 Suicidio del paziente e responsabilità del medico psichiatra
Ci sono casi giuridici estremamente complessi e tali da attirare fortemente la mia attenzione, uno di questi riguarda la responsabilità giuridica del medico psichiatrico quando un suo paziente si suicida. Quello che rileva in questa sede non è l'aspetto prettamente medico-psichiatrico, ma quello giuridico, anche se, poi, come si vedrà, entrambi sono strettamente connessi.
L'analisi verterà essenzialmente sulla ravvisabilità o meno degli estremi del reato di omicidio colposo in capo al medico curante, ove il soggetto - paziente si sia autoprovocato la morte. Per chiarezza, si parla di omicidio colposo quando qualcuno cagiona la morte di un uomo per colpa, vale a dire per imprudenza, negligenza, imperizia o inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline. La morte, dunque, non è voluta dall'agente, ma è solo conseguenza di una sua condotta. Per poter ravvisare la presenza di questo illecito è necessario individuare due presupposti: la presenza della colpa (elemento soggettivo) e, altresì, quella di un nesso causale tra la condotta del medico e l'evento- morte. Ebbene, il caso qui proposto (suicidio di un paziente) presenta degli aspetti peculiari e un po' complessi proprio riguardo all'identificazione di tali elementi. Difatti, ci si chiede fin dove possa ravvisarsi la responsabilità di un medico psichiatrico rispetto ad un evento quale la morte di un paziente affetto da disturbi depressivi- psicotici o quanto il medico curante possa prevedere un simile evento e quanto la sua condotta la sua omissione sia legata casualmente al suicidio?
Tutte domande queste di difficile soluzione, considerato che nel campo della psichiatria sono ancora meno certi i criteri probabilistici utilizzati per emettere giudizi di prevedibilità ed evitabilità di eventi provocati da pazienti sofferenti di disturbi psichici.
Orbene, i casi prospettati sono due: il primo oggetto della sentenza emessa dalla Corte di Cassazione il 6 novembre 2003, il secondo di una sentenza del Tribunale di Ravenna il 29 settembre 2003. Tali sentenze sono peculiari perché, pur affrontando entrambe la responsabilità di un medico psichiatrico per il suicidio di un suo paziente, pervengono a conclusioni opposte.
Analizziamo la prima:
prima di tutto è necessario ricordare che la Corte di Cassazione è generalmente l'ultimo grado della giustizia. Essa viene individuata come giudice di legittimità, perché non ha il compito di entrare nel merito della questione prospettata, ma ha quello di giudicare la presenza o meno di censure di legittimità della sentenza di grado inferiore.
E nel caso del 6 novembre del 2003 , la Corte si è pronunciata testualmente così:" risulta esente da censure di legittimità la sentenza di merito che, nell'affermare la responsabilità colposa di un medico psichiatra direttore di una casa di cura per il suicidio di una paziente ricoverata affetta da sindrome depressiva psicotica attuato in un luogo esterno alla casa predetta, motiva l'esistenza del nesso causale e della colpa in base al duplice rilievo -rispettivamente- che l'aver consentito alla paziente di uscire in compagnia di una accompagnatrice volontaria priva di adeguata informazione sullo stato mentale dell'ammalata e di competenza medico -infermieristico ha aumentato il rischio che la paziente tentasse un ennesimo gesto di autosoppressione, e che l'evento suicidarlo era prevedibile"
La sentenza cui fa riferimento la Corte di Cassazione è quella emessa dalla Corte d'Appello di Milano il 4 febbraio 2002. La Cassazione, per quanto detto prima, non fa altro che ritenere la sentenza di merito " congruamente motivata in relazione a tutti i motivi di interesse, con corretta applicazione dei principi in tema di nesso di casualità, con particolare, con particolare attenzione alla prevedibilità ed evitabilità dell'evento dannoso verificatosi (suicidio) nonché alla esigibilità in concreto da parte del prevenuto (sanitario cui era affidata paziente) di una condotta atta a prevenirlo".
Analizziamo quest'ultima sentenza, vale a dire la sentenza di merito:
il fatto riguarda una pazienta affetta da psicosi depressiva che, pur accompagnata da un volontario della casa di cura, si era suicidata all'esterno della struttura medica.
L'analisi, a questo punto, riguardava la condotta del medico che, nonostante la previsione di un simile evento, non aveva appontato mezzi adeguati per evitarlo (da cui la colpa), cagionando, quindi, la morte della paziente (nesso causale). Partendo dalle perizie mediche, risultava un quadro clinico della paziente abbastanza chiaro. La stessa, infatti, era soggetta ad un alto rischio suicidario, in considerazione della malattia diagnosticata e dei tre pregressi tentativi di suicidio, messi in atto dalla paziente.
In ogni caso, quello che si rimproverava al medico non riguardava l'autorizzazione all'uscita della paziente in questione, perché un eventuale diniego sarebbe stato contrario alla l. n. 180 del 1978 (coercizione del malato solo in presenza delle condizioni per il trattamento sanitario obbligatorio), l'addebito mossogli, invero, era riferibile alle "modalità di affidamento della paziente all'assistente volontaria, nelle quali si è ritenuto, in modo argomentativamente convincente , di apprezzare una superficialità comportamentale qualificata dalla mancata considerazione e dei pregressi comportamenti della paziente (con rischio di recidiva) e dell'inesperienza della volontaria (cui comunque non venivano rappresentare la reale condizione della paziente e le cautele che dovevano caratterizzare l'uscita per evitare rischi di recidiva)". Basta pensare che il programma, cui doveva attenersi la volontaria, era così indicato: l'uscita doveva essere "per un giretto", "per prendere un gelato".
Né, tanto meno, il medico poteva avvalersi del "principio di affidamento", secondo il quale ogni consociato può confidare che ciascuno si comporti adottando le regole precauzionali normalmente riferibili al modello di agente proprio dell'attività che di volta in volta viene in questione. Questo perché tale principio non può essere utilizzato da colui il quale con una propria condotta imprudente abbia cagionato l'evento; "ossia allorché l'altrui condotta imprudente abbia la sua casa proprio nel non rispetto delle norme di prudenza, o specifiche o comuni, da parte di chi vorrebbe che quel principio operasse".
Analizziamo ora la seconda sentenza questa volta del Tribunale di merito di Ravenna del 29 settembre 2003, che, come accennato, perverrà a conclusioni opposte.
La sentenza testualmente recita: "non rispondono di omicidio colposo i due medici responsabili di una struttura psichiatrica per aver concesso il permesso di uscire da solo a un giovane ricoverato affetto da grave disturbi depressivo-psicotici, il quale attuava il suicidio all'esterno, essendo nel caso i specie da escludere sia la colpa dei medici per omessa sorveglianza stante il rischio di suicidi era insito ne tollerabile nel tipo di trattamento non custodialistico adottato, sia il nesso causale con l'evento, posto che - anche ipotizzando la sospensione del permesso di uscire- il giovane avrebbe comunque potuto togliersi la vita con modalità diverse".
Il caso è come evidente simile a quello oggetto della causa precedente; un soggetto con disturbi depressivi si suicida all'esterno, dietro permesso autorizzato, dell'istituto in cui è ricoverato.
Dalle perizie mediche e dalla storia personale del soggetto suicida si ricava che il giovane in questione nell'età adolescenziale esprimeva una non accettazione della propria immagine corporea, che lo portava a volte ad assumere condotte alimentari abnormi (bulimia o forzati dimagrimenti). Negli anni successivi, prevalevano comportamenti antisociali (abuso sostanze stupefacenti, furti d'auto), con cronica sensazione di inerzia esistenziale e con incapacità di svolgere stabili attività lavorative, dopo insuccessi scolastici. Con l'andare del tempo la sua situazione non migliorava, ma tendeva ad accentuarsi in un contesto familiare sfavorevole (nonna psicotica, madre sorda, padre affetto da disturbo di ansia). Inoltre, eventi per fatalità non letali di suicidio si erano già manifestati in precedenza. Da ciò il quadro completo portava a concludere che "le condizioni di salute fisica e mentale di M. erano tali da dover mettere in conto concretamente il rischio suicidario"
I periti, tuttavia, evidenziavano che la diagnosi di base (disturbo di personalità) era stata formulata in modo corretto dai medici curanti, "in presenza nel giovane di chiari parametri sintomatologici e comportamentali quali quelli suindicati (anoressia, bulimia, condotte antisociali, fallimenti scolastici e lavorativi), con forte cadute depressive, un elevato livello d'ansia e "slittamenti" di tipo psicotico". I periti, inoltre, sostenevano che "l'approccio terapeutico… era adeguato, in quanto la struttura di personalità comunque è difficilmente modificabile per definizione e questi quadri sono poco espansivi a farmaci specifici; in genere vengono utilizzati da un lato farmaci che affrontano il sintomo, l'ansia, la depressione, se c'è uno slittamento psicotico, e dall'altro delle terapie, psicoterapie di sostegno o inserimento sociale per aiutare a migliorare il senso di identità e autostima, che in queste persone è particolarmente vulnerabile". Nonostante fosse concretamente presente la minaccia del suicidio, gli psichiatri non potevano tener conto solo di questo nell'approccio terapeutico, anche perché per poter evitare qualsiasi evento in questo senso, avrebbero dovuto tenere il paziente sempre rinchiuso, cosa non consentita vista la emanazione della l. Basaglia, l. 180 del 1978 che ha comportato "il passaggio da un'assistenza del malato di tipo sostanzialmente contenitivo ad un sostegno di carattere principalmente terapeutico". Pertanto "la precedente impostazione fondata sulla "sorveglianza del paziente in carico è stata sostituita dall'attenzione terapeutica e dalla continuità e dall'adeguatezza delle cure, quale presupposto della responsabilità psichiatrica".
Il suicidio, in questione, poi, come risultava dagli atti, non era stato un espressione logica e coerente rispetto all'evoluzione di uno stato psicologico, di una malattia mentale, è stata, in realtà, la realizzazione di un rischio che era insito nell'impostazione terapeutica seguita dai medici. " In altri termini, se, insomma, lo scopo della psicoterapia è di curare i pazienti borderline in modo efficace, l'aspetto cronico della loro suicidiarietà non può che essere tollerato nella prospettiva di una loro guarigione"
Analizzando la presenza del nesso causale tra la condotta e evento, ci si chiede se la sospensione del permesso avrebbe potuto impedire il tragico evento. Ebbene, poiché in base ad orientamento giurisprudenziale predominante, in tema di responsabilità per colpa professionale omissiva del sanitario, il rapporto di causalità tra condotta omissiva ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, in base a ciò, è evidente che il suicida avrebbe potuto compiere il tragico gesto con modalità diverse del tutto svincolate dalla sospensione del permesso; il suicidio, quindi, era evitabile "solo con una non consentita custodia del paziente, che non poteva essere sottoposto a "stretta sorveglianza"".
In realtà, se ben si inquadrano le due sentenze è chiaro che i punti, cui sono pervenute, sono opposti perché diversi sono i metodi di approccio; la prima, infatti, configura la responsabilità del medico ove la sua condotta omissiva abbia "aumentato il rischio" dell'evento lesivo; viceversa, la sentenza del Tribunale di Ravenna ravvisa la responsabilità del medico solo ove l'evento si sarebbe comunque realizzato anche in presenza di fattori condizionanti attivati della condotta tenuta dagli imputati medici curanti.
In conclusione, da un punto di vista giuridico e anche medico tali avvenimenti sono ricchi di implicazioni interessanti, ma da un punto di vista umano la proiezione reiterata di alcuni individui verso la morte fa presagire una vita deserta e inondata da una solitudine così disperata da non avere altra alternativa che quella di non viverla.
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