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Articolo pubblicato il 17-11-2006
da Guido Massi
Laboratorio Dermatopatologia
Laboratorio Inghirami
Piazza Giureconsulti, 23
00168 Roma
Numero 33-34 - Anno 3
17 Novembre 2006
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Il melanoma della cute
Che cosa è il melanoma della cute?
Il melanoma maligno cutaneo, è un tumore maligno dei melanociti della cute.
I melanociti sono cellule capaci di sintetizzare pigmento colorato (chiamato Melanina)
e sono situate nell’epidermide e nei follicoli piliferi. Sono le cellule che permettono
alla nostra cute di abbronzarsi sotto lo stimolo della luce del sole e danno un diverso
colore alla cute delle razze umane. La principale funzione fisiologica dei melanociti
è quella di proteggere le altre cellule cutanee dagli effetti nocivi del sole.
Quanto è frequente il melanoma?
Per dare l’idea della frequenza forse basta dire che muore di melanoma quasi un
Americano ogni ora. Nel corso della sua vita un Americano di razza bianca avrà
una probabilità su 60 di sviluppare un melanoma invasivo potenzialmente letale.
Se consideriamo anche le forme di melanoma non invasivo confinato nell’epidermide
le probabilità salgono ad una su 32!
Per quanto riguarda l’Italia mancano cifre certe e le statistiche ufficiali non sono
attendibili, sembra comunque che nelle regioni del nord la probabilità di contrarre
un melanoma nel corso della vita sia di una su 100. Nel 1990 sarebbero stati diagnosticati
3000 nuovi casi di melanoma.
Chi colpisce?
Il melanoma può colpire tutti gli essere umani di qualunque età e di qualunque
razza, tuttavia le frequenze variano drammaticamente.
I soggetti più a rischio sono gli individui adulti o anziani di razza bianca e di
carnagione chiara che sono stati esposti al sole per tutta la vita ed in particolare
nella loro infanzia e adolescenza. Metà dei melanomi compare prima dei 60 anni.
I soggetti meno colpiti sono quelli di razza negra e gli asiatici.
I bambini sviluppano il melanoma su cute sana solo in casi eccezionali, più freqüente
è invece l’insorgenza del melanoma su un presistente nevo congenito gigante (che copra
cioè buona parte della superficie corporea). Il melanoma è più frequente negli adolescenti,
dove però rimane rarissimo (un melanoma ogni 15.000 adolescenti maschi).
Quali sono i fattori di rischio per sviluppare il melanoma?
In circa la metà dei casi i soggetti che sviluppano il melanoma appartengono ad una
particolare categoria che va considerata dunque a rischio.
I principali fattori di rischio facilmente constatabili sono:
- elevato numero di nevi presenti sulla cute. Ognuno di noi ha sino a
venticinque-trenta nevi sparsi per il corpo, soggetti che hanno oltre cinquanta nevi
sono da considerare a rischio di sviluppare un melanoma su uno di questi nevi o sulla
cute sana. Questo rischio aumenta, anche di molto, se i nevi sono atipici nella
forma, nel colore o nelle dimensioni.
- Cute chiara, capelli biondi o rossi, occhi chiari. Si tratta di soggetti che
abbronzano con difficoltà (o non si abbronzano affatto) e spesso vanno incontro a
ustioni solari.
- Precedente melanoma. Circa l’11 per cento dei soggetti con melanoma sviluppa un
altro melanoma nei successivi 5 anni. Altri melanomi possono poi presentarsi nel
corso della vita.
- Familiarità per melanoma. I soggetti che hanno un parente prossimo (genitori, fratelli)
colpito da melanoma sono essi stessi a rischio di sviluppare un melanoma. Il rischio
aumenta con l’aumentare del numero dei parenti colpiti.
- Lunga esposizione al sole specie se in età infantile-puberale. Il rischio poi aumenta
se ci sono stati episodi ripetuti di ustioni solari.
- Età adulta. Il melanoma nei bambini e negli adolescenti è molto raro
(anche se la frequenza è in crescita). Dopo l’adolescenza la frequenza aumenta rapidamente.
In molti casi tuttavia il melanoma compare in soggetti che non sono affatto a rischio.
Ad esempio ignoriamo completamente cosa possa favorire i melanomi sulla pianta dei piedi,
in bocca o nella vulva.
Si può fare una diagnosi precoce?
La diagnosi precoce del melanoma prevede un autoesame da parte di chiunque soprattutto da
parte di coloro che si ritrovano tra le categorie a rischio. I dermatologi americani hanno
elaborato una sorta di procedura di valutazione riassunta dall’acronimo ABCDE.
- Asimmetria. E’ sospetta ogni lesione pigmentata che non sia simmetrica.
Nei nevi una linea immaginaria tracciata per l’asse maggiore della lesione,
la divide in due metà speculari. Al contrario i melanomi crescono in modo asimmetrico
con pseudopodi irregolari. Nessuna simmetria è rintracciabile tra le varie porzioni
del melanoma.
- Bordi irregolari. Un nevo ha il margine esterno regolare e smusso. Di solito
la lesione è quasi perfettamente circolare o ovale. Il melanoma ha bordi irregolari
e frastagliati.
- Colore irregolarmente distribuito. Le lesioni neviche hanno una omogenea
distribuzione del colore. Per quanto densamente pigmentate le lesioni benigne
non lasciano distinguere zone di colore attenuato o più intenso. Nel melanoma al
contario i melanociti neoplastici sintetizzano ciascuno differenti quantità
(e forse qualità) di melanina, ne risulta una pigmentazione disomogenea.
Talora nell’ambito della lesione compaiono zone chiare o bianche (che corrispondono a
focali aspetti di regressione del melanoma stesso).
- Dimesioni maggiori di 6 mm. Qualunque lesione melanocitaria più grande del gommino
di una matita, cioè appunto 6 mm, può essere un melanoma. In realtà si tratta molto
più spesso di una lesione benigna come ad esempio un nevo congenito o displastico,
ma l’indicazione della dimensione rimane importante: qualunque lesione non congenita
che superi 6 millimetri va fatta analizzare da uno specialista. Melanomi più
piccoli di 6 millimetri esistono, naturalmente, ma in genere non hanno superato
uno spessore critico per dare metastasi.
- Evoluzione. Questa voce ha vari significati. E’ sospetta come melanoma
qualunque lesione pigmentata che continui a crescere oppure che modifichi nel tempo
il suo aspetto. In quest’ultimo caso ad esempio un nevo stabile da anni nella sua forma
che improvvisamente cambia di colore, forma, dimesione o che comincia a prudere
deve essere analizzato da uno specialista.
Cosa sono i nevi melanocitari?
I nevi (o nei, come comunemente chiamati) sono i tumori benigni dei melanociti. Ognuno di noi può
avere decine di nevi (in genere 25-30 sono considerati un numero normale). Circa l’uno per cento di
noi nasce con un nevo sulla cute (nevo congenito), gli altri sviluppano i loro nevi nell’infanzia o
nell’adolescenza.
I nevi possono degenerare in melanoma?
Si. Circa il 30 per cento dei melanomi è infatti istologicamente associato ad un nevo
da cui si è sviluppato. I nevi più a rischio di degenerare in melanoma sono il nevo
displastico ed il nevo congenito. Segni clinici indicativi di un nevo degenerato in
melanoma sono la comparsa di ulcerazione o di un nodulo, il cambio di colore o di
dimensioni e infine la comparsa di dolore, prurito e arrossamenti.
Come si fa la diagnosi di melanoma?
La diagnosi di melanoma si raggiunge in genere in due tappe: prima si pone
un sospetto clinico (diagnosi clinica) quindi si pone la diagnosi definitiva
asportando la lesione ed eseguendo la diagnosi istologica.
Come si pone una diagnosi clinica?
Il dermatologo innanzi tutto esamina la lesione pigmentata e giudica ad occhio nudo
se questa rientra negli aspetti segnalati sopra con l’acronimo ABCDE. Se la lesione
ha aspetti classici di un nevo viene lasciata in sede (o escissa per motivi estetici),
se invece il quadro è sicuramente indicativo per un melanoma la lesione viene subito escissa
per l’analisi istologica. Le lesioni che ad occhio nudo hanno aspetti equivoci vengono analizzate
con l’epiluminescenza.
Che cos’è l’epiluminescenza.
L’epiluminescenza o dermatoscopia è una tecnica che consiste nell’analizzare una
lesione sospetta con un ingranditore dopo averla coperta con un film di olio che sembra
come rendere trasparente l’epidermide. In questo metodo si può ingrandire la lesione sino a
10 volte ed osservarla comodamente su uno schermo di un computer
(potendola così memorizzare). Si tratta di una metodica che oggi è a
disposizione di quasi tutti gli studi dermatologici ed è sempre più precisa.
La sua limitazione è che individua le lesioni che sono benigne nel momento della
visita, ma non può escludere una loro successiva evoluzione maligna (tranne forse
che nel caso del nevo displastico). In altre parole una diagnosi di benignità fornita
in epiluminescenza (ed in genere in sede clinica) è solo provvisoria.
Quando il dermatologo decide che una lesione va analizzata istologicamente?
Quando il quadro clinico o in dermatoscopia è sospetto per qualunque motivo, la lesione va analizzata
istologicamente tramite biopsia cutanea, cioè l’asportazione della lesione.
Che cosè la biopsia cutanea?
La biopsia consiste nel prelievo di tessuto cutaneo sede di processi morbosi.
La biopsia delle lesioni pigmentate può essere escissionale, cioè consistere
nell’asportazione completa del tumore o incisionale. La biopsia incisionale consiste
nella asportazione di parte del tumore per accertarne la natura.
In Italia l’escissione totale o biopsia escissionale, è di gran lunga preferita,
mentre negli USA si ricorre spesso a quella parziale che fornisce migliori risultati
cosmetici. In genere in questo caso si ricorre ad una biopsia per shave, cioè si rade un
truciolo di tessuto nella parte più superficiale della lesione pigmentata.
Cosa è la biopsia incisionale per shave?
Nel caso di nevi e melanomi di grandi dimensioni o in sedi particolari, si può
ricorrere alla biopsia incisionale per shave. Questa tecnica consiste nell’asportazione
di una porzione superficiale della lesione che comprenda l’epidermide e parte del derma
papillare. Giacchè il melanoma, sia cute sana che sui nevi, si sviluppa praticamente
sempre in quest’area superficiale, una biopsia per shave è capace di contenere tutte
le informazioni necessarie per una prima diagnosi istologica di melanoma. Alla biopsia
incisionale naturalmente, se la diagnosi di melanoma è confermata, deve seguire una
asportazione completa della lesione. Altre forme di biopsia incisionale come ad esempio
la biopsia per punch non sono indicate per la diagnosi di melanoma (tranne che in lesioni
molto piccole).
E’ sicura la shave biopsy per la diagnosi del melanoma?
Dopo milioni di biopsie per shave eseguite negli USA si può senz’altro affermare che
non ci sono prove che la biopsia per shave sia dannosa per il paziente e può quindi
essere senz’altro eseguita. Tuttavia in alcune occasioni non è sufficiente per la
diagnosi di nevo o melanoma, giacchè appunto contiene solo la parte superiore della
neoplasia. In questi casi anche se la lesione è probabilmente benigna il patologo
consiglierà l’escissione completa della lesione.
Quanto deve essere grande l’escissione totale della lesione?
A meno che la diagnosi non sia ovvia già in sede clinica o di dermatoscopia,
la lesione va escissa con solo un minimo margine di cute sana circostante.
In caso di diagnosi istologica di melanoma, la escissione verrà allargata.
Come si fa la diagnosi istologica?
Una volta escisso il tessuto neoplastico viene immerso in un liquido che ne
impedisce la putrefazione. In genere si usa formalina al 10 %. Anche l’alcol
denaturato va bene, ma non è ottimale. Dopo 24 ore il materiale viene disidratato,
incluso in paraffina e tagliato in sottilissime fette di 5 micron
(millesimi di millimetro) di spessore. Queste fette vengono poste su un vetrino
da laboratorio e colorate. Quindi le sezioni istologiche (così vengono chiamate
le fette colorate) vengono osservate al microscopio.
Chi esegue la diagnosi istologica di nevi e melanomi?
La diagnosi di nevi e melanomi può essere occasionalmente molto difficile e va
eseguita da medici specializzati in patologia cutanea.
Questi specialisti sono chiamati dermatopatologi. Non esiste un albo dei dermatopatologi,
ma è facile verificare (ad esempio su Google) se uno specialista patologo o dermatólogo
si occupa e da quanto tempo di patologia cutanea. Le probabilità di errore diagnostico
sono alte se la diagnosi è eseguita da analisti non qualificati dai loro studi in
dermatopatologia. Negli USA gli errori nella diagnosi di melanoma sono quelli che
più frequentemente causano processi giudiziari per errori diagnostici istopatologici.
Quali sono le forme istologiche di nevo più frequenti?
La forma più comune è il nevo giunzionale, dove il tumore è confinato
appunto sulla giunzione dermo-epidermica. Altre forme frequenti sono il nevo
composito (cellule sia sulla giunzione che nel derma sottostante) e il nevo
intradermico. Altri nevi sono il nevo blu, di solito localizzato sulle mani sui piedi
e sul capo, ed il nevo di Spitz. Il nevo di Spitz è la forma nevica più simile
istologicamente al melanoma, con cui viene spesso confuso. Occasionalmente la
distinzione tra un nevo di Spitz ed un melanoma può essere impossibile.
Cosa è il nevo displastico?
Il nevo displastico è una entità molto controversa e non chiaramente definita,
specie in sede istologica. Clinicamente è una lesione con caratteri intermedi tra
una forma di nevo ed una di melanoma. E’ una lesione grande, dal profilo irregolare
e spesso ha una forma ad uovo fritto con una papula centrale ed un alone pigmentato
circostante. Alcuni soggetti hanno decine o anche centinaia di queste lesioni,
in questi casi si parla di sindrome del nevo displastico. Questi soggetti hanno
probabilmente una maggiore propensione a sviluppare il melanoma, su uno dei nevi
o su cute sana circostante.
Quali sono le forme istologiche più frequenti di melanoma?
La classificazione clinica semplificata prevede due principali categorie: il
melanoma piano ed il melanoma nodulare. Il primo si presenta come una macchia o
placca nerastra, grande di solito più di 6 mm, irregolare nella forma nel colore.
Il melanoma nodulare consiste in una papula nerastra che si sviluppa su cute sana
o su un melanoma piano o su un nevo. La classificazione istologica è molto controversa
e i patologi seguono diverse definizioni. In genere tuttavia una diagnosi di melanoma,
seguita dall’indicazione dello spessore è sufficiente per orientare la successiva terapia.
Una volta fatta la diagnosi istologica di melanoma, come si valuta la prognosi?
Una prima importante indicazione per la prognosi è lo spessore del melanoma. Questo
viene espesso in millimetri (o frazioni di millimetri) e prende il nome di spessore
di Breslow, dal nome del patologo Americano che per primo suggerì che un aggravamento
della prognosi e un aumento dello spessore andavano di pari passo. Un secondo fattore
prognostico consiste nella presenza di ulcerazione. In linea di massima la sola presenza
di ulcerazione è indicazione di possibilità di metastasi.
Altri fattori di prognosi (valutabili osservando il melanoma al microscopio)
sono stati proposti nel corso degli ultimi decenni, ma non aggiungono informazioni
maggiori di quelle fornite dallo spessore della lesione e dalla presenza di ulcerazione.
Inoltre hanno una alta variabilità tra patologi diversi, cosa che li rende spesso poco
attendibili.
Il secondo elemento per valutare la prognosi sarà naturalmente la presenza o meno di
metastasi linfonodali, la cui presenza significativamente aggrava la prognosi.
Terzo, drammatico, elemento per la valutazione della prognosi è la presenza di
metastasi nei visceri (polmoni, encefalo, fegato, surrenali).
In tutti i casi alcuni fattori sono comunque considerati aggravanti della prognosi,
come l’età avanzata o la localizzazione su mani, piedi, mucose.
Una volta eseguita la diagnosi di melanoma cosa bisogna fare?
La procedura prevede:
Allargamento dell’escisione eseguita precedentemente con la biopsia.
Valutazione dei linfonodi locali (tecnica del linfonodo sentinella).
Valutazione della presenza di metastasi viscerali.
In che consiste l’allargamento dell’escisione?
Si allarga l’escisione fatta precedentemente per la biopsia allo scopo di garantire
che il tumore sia stato escisso con suffiente cute sana circostante. Il margine di
cute sana attorno al tumore viene detta “margine libero”. La quantità di margine
libero necessario e quindi l’entità dell’allargamento dipende dallo spessore approssimativo
del melanoma, cioè lo spessore di Breslow. La regola è che il margine libero sia di
un centimetro per ogni millimetro di spessore del melanoma.
| Spessore del melanoma |
Margine libero necessario |
| Nessuno spessore (melanoma in situ) |
Mezzo centimetro |
| 1 millimetro |
1 centimetro |
| 2 millimetri |
2 centimetri |
| Spessori maggiori |
2 centimetri |
Si tratta in realtà di indicazioni che possono variare a seconda delle circostanze,
come l’età del paziente o la sede della lesione, o anche semplicemente per le convinzioni
personali e l’esperienza del curante. Oggi comunque non sono più indicate escisioni di
cute sana troppo ampie o demolitive.
Per i melanomi di spessore superiore al millimetro si ricorre anche alla escisione di
un linfonodo vicino al tumore. Questa particolare tecnica è detta del linfonodo sentinella.
Che cosa è la tecnica del linfonodo sentinella?
Il linfonodo sentinella è la ghiandola linfatica che riceve per prima le cellule
metastatiche del melanoma. E’ cioè il primo linfonodo che filtra la linfa drenata
dall’area cutanea sede del melanoma. Il linfonodo sentinella è individuato iniettando
coloranti o traccianti radioattivi nell’area cutanea colpita. Il linfonodo è in genere
analizzato con tecniche immunoistochimiche o di biologia molecolare che evidenziano anche
singole cellule melanomatose. Se queste cellule vengono ritrovate nel linfonodo sentinella,
tutti i linfonodi limitrofi vengono pure escissi.
Quando e come si accerta la presenza di metastasi agli organi profondi?
In linea di massima un controllo completo alla ricerca di metastasi nei visceri si
riserva a melanomi che abbiano un notevole spessore o che abbiano metastatizzato nei
linfonodi. Le tecniche di studio sono quelle della tomografia assiale (TAC),
la risonanza magnetica e tomografia ad emissione di positroni (PET).
Esiste una terapia medica per il melanoma?
Sono possibili tra l’altro immunoterapia e chemioterapia. La loro efficacia è
controversa e l’applicazione dipende soprattutto dalle scelte dei singoli centri clinici.
Fonti.
Web-site dell’American Cancer Society
G. Massi, PE LeBoit: The Histological Diagnosis of Nevi and Melanom
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Autore: Guido Massi
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