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Articolo pubblicato il 17-11-2005
di Roberto Bucci
Università Cattolica di Roma
Numero 22 - Anno 2
17 Novembre 2005
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 Dalle diverse concezioni di giustizia al futuro della sanità. Quale ruolo per lo Stato?
Esistono tre tipi di giustizia, cosiddetta "orizzontale" (che regola cioè il rapporto tra gli uomini. Il primo é quello che regola il rapporto del singolo con il singolo, che chiamiamo classicamente giustizia commutativa o "delle transazioni".
Chiunque entri in un mercato come acquirente entra in una logica di giustizia commutativa o delle transazioni per cui, per l'acquisto di un bene sono disposto a pagare una certa quantità di denaro. Vi é cioè una transazione tra compratore e venditore, un rapporto tra prezzo offerto e prezzo pagato; nella trattativa per l'acquisto di un appartamento il venditore in genere chiede all'inizio 120, il compratore offre 80 e magari alla fine si mettono d'accordo su 100.
Hanno compiuto una transazione ed é stata in qualche misura tenuta presente la giustizia commutativa del singolo col singolo.
In secondo luogo vi é il rapporto del singolo con il "tutto" sociale e possiamo chiamare questo rapporto giustizia generale, la quale tende alla creazione del bene comune. Ciascuno di noi, cioè, vivendo in società, deve contribuire alla produzione del bene comune con la sua attività, quale che sia. E' un rapporto in cui da una parte c'è il singolo, dall'altra c'é la totalità della società e il singolo che con la sua attività contribuisce al bene comune. A questo secondo aspetto della giustizia che crea gli obblighi verso la società siamo in genere, purtroppo, meno sensibili.
In terzo luogo, ed é l'aspetto cui siamo più sensibili, vi é il rapporto inverso, della totalita' sociale verso il singolo, ed é ciò che chiamiamo giustizia distributiva o sociale secondo l'autorità distribuisce o ripartisce i frutti del bene comune tra i singoli. Vediamo subito che se il concetto di bene comune viene colpito a morte come capita nelle posizioni liberali radicali le tre forme di giustizia si riducono ad una sola. Cade la giustizia generale perché il singolo che produce dà poco al bene comune. Cade la giustizia distributiva o sociale perché il compito fondamentale dell'autorità e cioè ripartire i frutti del bene comune non ha più ragion d'essere.
Nella scuola neo-liberale radicale esiste un unica forma di giustizia, quella puramente commutativa o delle transazioni, che é approssimata, secondo la scuola liberale, dal mercato concorrenziale. Il mercato concorrenziale, ovviamente, non ripartisce i frutti del bene comune secondo un disegno di giustizia distributiva ma opera un avvicinamento tra prezzi e costi, offerta e domanda, beni messi sul mercato e beni acquistati, predisponendo che l'equilibrio domanda-offerta che si crea sul mercato approssimi una qualche forma di giustizia, ma puramente commutativa.
Nella giustizia commutativa il criterio cardinale é l'UGUAGLIANZA mentre in quella distributiva é la PROPORZIONALITA'. Proporzionalità nell'allocare le ricchezze, il reddito, i mezzi, l'accesso alle cariche di maggiore responsabilità. Proporzionalità nel senso che a chi ha dato un contributo maggiore sotto questi aspetti al bene comune é giusto che si riconosca un risultato maggiore. Il vizio maggiore della giustizia distributiva, in questo senso, é la preferenza delle persone nell'assegnare i beni, in modo che non é più il criterio della giustizia distributiva che viene applicato ma quello contrario di ingiustizia distributiva.
Basta poco a capire quanto ogni società sia bisognosa di progresso sotto questo aspetto perché la parte molto consistente della non buona vita sociale, che crea odii e risentimenti, tensioni, violenze etc. viene proprio dal fatto che la autorità politica nel senso più alto del termine e ad ogni livello di autorità non procede ad una attribuzione dei beni sociali primari secondo criteri di giustizia distributiva ma di preferenze arbitrarie, ad esempio clientelari. Questo é uno degli elementi che scardinano la vita sociale. Ma sia nel caso della giustizia distributiva che di quella commutativa si applica un principio formale che possiamo enunciare molto semplicemente così: cose uguali a cose uguali.
C'é poi una annotazione che può sembrare marginale ma che tale non é; non si riflette mai abbastanza sul fatto che esiste una differenza tra i criteri impersonali di giustizia e l'uomo giusto. Un principio di giustizia é un criterio; l'uomo giusto incarna una virtù. La pienezza della virtù di giustizia non la troviamo nei trattati dei filosofi, se non appunto in maniera astratta, ma la troviamo incarnata nella vita della persona giusta. Questa differenza, nelle nostre società sempre più complesse ed astratte tende ad essere messa da parte. Nella concezione classica propria del diritto romano e poi ripresa dai filosofi cristiani, come S. Tommaso d'Aquino, iustizia est abitus secundum quem aliquis constanti et perpetua voluntate ius suum unicuique tribuit.
La giustizia, cioè, é un abito, quindi una configurazione stabile della volontà secondo cui qualcuno in modo fermo e costante da a ciascuno il suo diritto, e cioè ciò che gli é dovuto. Il diritto di una persona (Dichiarazione Universale dei Diritti dell'uomo - 10 Dicembre 1948) richiama che la società deve riconoscergli che qualcosa gli é dovuto. Quindi il diritto e il dovere sono sempre dinanzi come polarità che non possono essere separate.
Una persona ha dei diritti in quanto qualcosa le é dovuta in quanto persona, e quindi gli altri sono obbligati di una obbligazione prima morale e poi giuridica a riconoscergliela (ius suum). Quindi la giustizia é assegnare a ciascuno il suo ma che cos'é questo "suo".
Le varie scuole filosofiche divergono più o meno ampiamente nel determinare il suum, cioè quello che é dovuto alla persona, ed introducono differenti rappresentazioni del concetto di giustizia con notevoli ricadute nel campo sanitario.
Secondo il giusnaturalismo ed il personalismo classici, poi ripresi ampiamente nel nostro secolo (etica sociale cristiana e dottrina sociale della Chiesa) il suum é ciò che spetta razionalmente alla persona come diritto che le é dovuto, e per riprendere, ad esempio, l'elaborazione della Centesimus Annus, l'ordine con cui sono proposti i diritti fondamentali dell'uomo é molto diverso dall'ordine che ritroviamo ad esempio nella dichiarazione universale del 1989 ed in altre dichiarazioni liberali. La Centesimus Annus pone al primo posto il diritto alla vita ed al secondo il diritto alla libertà religiosa, al terzo il diritto di cercare liberamente con la propria intelligenza la verità, poi il diritto al lavoro, il diritto di formare liberamente una famiglia. Questi sono i 5 diritti fondamentali, dopo i quali vengono gli altri cui diamo molto rilievo come i diritti civili e politici, di libertà di pensiero e di espressione.
Per la posizione, quindi, del giusnaturalismo e del personalismo, si assume in campo sanitario l'esistenza di un diritto alla tutela della salute, ed un diritto alla assistenza sanitaria come elementi necessari di una vita umana degna. Grande é in proposito la tradizione di cura e di assistenza sanitaria della Chiesa a scopo umanistico e religioso.
Se invece ci riferiamo al contrattualismo liberale il suum non é qualcosa che inerisce alla persona come tale ma qualcosa che si configura a partire da un evento pattizio o contrattuale.
L'origine moderna di questo assunto é rintracciabile nel filosofo Hobbs la cui teoria convenzionale della politica, della autorità e della giustizia si basa sul concetto del contratto e della osservanza del contratto (patta sunt servanda). Dice Hobbs quando il patto che é di natura puramente convenzionale é stato stipulato, é ingiusto infrangerlo, e la definizione di "ingiustizia" altro non é che la mancata osservanza del patto e tutto ciò che non é ingiusto é giusto.
Secondo Hobbs, dunque, non c'é un criterio oggettivo di giustizia perchè la giustizia emerge solo dalla attività pattizia convenzionale contrattuale di due soci o di due componenti della società, ad esempio il popolo ed il sovrano. Completa convenzionalità pattizia e completa non oggettività del giusto e dell'ingiusto (Hobbs scrive auctoritas, non veritas facit legem).
Il contrattualismo liberale non si può considerare un figlio esclusivo di Hobbs, sebbene anch'esso consideri che il suum, ciò che é dovuto alla persona, é quanto viene pattuito per contratto o anche ciò che riguarda la proprietà di un individuo. Nella scuola, invece, dell'utilitarismo il suum é l'utile, non tanto individuale quanto collettivo, cioé il maggior benessere per il maggior numero di persone (Bentham). La misura del giusto e dell'ingiusto, secondo Bentham, é il maggior benessere per il maggior numero. Anche qui non c'é una regola assoluta, deontologica, per cui certe cose sono dovute comunque alla persona ma si fa un conteggio di costi e benefici (calcolo felicifico) per assicurare al maggior numero il maggior bene possibile, al di fuori di ogni criterio deontologico.
Infine nel marxismo e nel socialismo etico umanistico il suum é ciò di cui si ha bisogno. Nel campo del lavoro e della ripartizione dei beni sociali Marx ha formulato un principio di giustizia molto interessante che si formula così: da ciascuno secondo la sua capacità, a ciascuno secondo i suoi bisogni.Se esaminiamo attentamente questo principio e lo compariamo con quello tipico della tradizione liberale vediamo una differenza molto profonda.
Nella tradizione liberale il principio di giustizia si formula così: a ciascuno secondo la prestazione o il lavoro che fornisce ossia tanto salario secondo il lavoro prodotto.
Questa formulazione che é applicata larghissimamente a tutte o quasi le società che conosciamo si può considerare un caso particolare del principio di giustizia a ciascuno secondo i suoi meriti quando il merito venga misurato secondo il lavoro prestato o la prestazione fornita. In questo principio vi é quindi una idea di proporzionalità rispetto al merito, alla produzione.
Nel criterio marxiano invece c'é una proporzionalità rispetto ai bisogni e si intuisce quanto profondamente diversi siano criteri di giustizia basati l'uno sul merito e l'altro sui bisogni. Il criterio del bisogno é cioè completamente assente nella formula liberale nella quale é assente un qualsivoglia principio distributivo. Nella formula liberale, cioè, compare soltanto una giustizia commutativa, una proporzionalità, quindi, tra prestazione fornita e salario.
Se allora consideriamo il criterio marxiano per quanto riguarda la capacità e i bisogni (naturalmente non tanto quelli che ciascuno soggettivamente esprime ma bensì quelli riconosciuti come fondamentali dall'ordinamento sociale ed anticipati nelle carte dei diritti dell'uomo e nelle costituzioni) vediamo che, in chiave sanitaria, lo Stato deve provvedere ai bisogni di salute di tutta la società.
Ora un interessante parallelo in chiave di esegesi biblica si impone alla nostra attenzione.
Durante la catechesi anno dopo anno della Chiesa si legge la parabola degli operai della vigna e del padrone (Mt 20;1,16) nella quale il padrone chiama al lavoro gli operai alla mattina e poi all'ora terza, all'ora sesta ed all'ora nona e poi addirittura nel pomeriggio, e successivamente, alla sera comincia a retribuirli partendo da quelli reclutati per ultimi e che avevano lavorato non più di una o due ore. Tutti vengono retribuiti allo stesso modo, con un denaro, e non c'é ingiustizia perché a chi mugugna risponde "con te avevo pattuito un denaro".
Se assumiamo questa parabola, che pure ha un valore escatologico, magari un po' impropriamente come portatrice di un esempio di giustizia distributiva, questa parabola é assolutamente contraria al principio liberale tanta produzione-tanto salario ed assolutamente prossima al principio marxiano a "ciascuno secondo i suoi bisogni" se consideriamo che il denaro che il padrone dà era il necessario sostentamento per l'operaio e la sua famiglia in quell'epoca.
Nel marxismo la salute é intesa come una capacità e la malattia come un bisogno cui si deve sopperire. E' chiaro che il principio marxiano getta profondi influssi anche sulla organizzazione della medicina quando venga applicato alla assistenza sanitaria. L'assistenza sanitaria diventa allora un servizio pubblico erga omnes, con spese sanitarie a carico della collettività e, nel caso della Ex-Unione Sovietica, addirittura il divieto dell'esercizio privato della professione medica.
Se lasciamo adesso questo aspetto che ha a che vedere con l'evoluzione dei paesi dell'Est, occorre riconoscere che sia la corrente marxista che quella socialdemocratica hanno operato per il riconoscimento dei diritti economici, sociali e culturali che erano stati non considerati dalla tradizione liberale.
All'estremo opposto della posizione di Marx che riportata in un contesto statale potremmo definire del maximal state, c'é la posizione liberale radicale del minimal state che fu in passato in parte quella di Adamo Smith e che é stata riproposta vent'anni fa da Robert Nozick in un testo noto (Anarchia, Stato, Utopia) basato su di una idea molto restrittiva di giustizia.
Secondo Nozick si può considerare giusto solo lo Stato che eserciti il monopolio della forza e protegga i diritti individuali dei cittadini da ogni violazione, cioè il classico "Stato minimo" guardiano notturno della classica tradizione liberale, che deve rigorosamente astenersi da ogni intento ridistributivo per cui l'idea stessa di giustizia sociale come giustizia distributiva é considerata fondamentalmente sbagliata da Nozick. Per meglio comprendere questo passaggio bisogna considerare che secondo il pensiero politico più solido nel corso dei secoli il compito del governo politico si riassume in due criteri: la garanzia del neminem ledere e la garanzia del suum unicuique tribuere. La garanzia del neminem ledere consiste nel garantire che, ad esempio, l'assassino non prevalga sulla vittima innocente. E' la garanzia dell'efficacia del diritto penale
La scuola liberale radicale accetta solo questo criterio e rifiuta l'altro, e cioè il principio di giustizia distributiva. I diritti sono diritti individuali, come espressi da John Locke, salvaguardia della propria persona, della propria proprietà e libertà. Gli individui sono delle sfere morali invalicabili che debbono mantenere questo loro confine il più possibile. Dunque per Nozick c'é una completa separazione tra giustizia e carità. In altre parole, secondo giustizia noi non siamo obbligati in nessuna maniera a contribuire al benessere degli altri. Secondo carità, invece, dobbiamo aiutare coloro che, dice Nozick, "non hanno diritto al nostro aiuto". Le imposte statali per finanziare programmi di sviluppo e di assistenza sociale sono, sempre secondo Nozick, niente più e niente meno che furti.
Tale impostazione liberale radicale ha grossi riflessi sull'organizzazione della medicina e della sanità. Queste realtà sono concepite semplicemente come liberi mercati retti dalle leggi del libero scambio e che non prevedono interventi da parte dello Stato. Il triangolo paziente- medico-società tende ad annullarsi nel binomio paziente-medico. Il medico é un libero professionista e l'intervento dello Stato è illiberale e artificioso. Questi sono i fondamenti della dottrina liberale della sanità che peraltro raramente si é estrinsecata allo stato puro perché nel corso anche dell'800, periodo nel quale essa era teorizzata, le istituzioni benefiche, specialmente quelle della Chiesa, hanno sopperito ai bisogni di cura di coloro che non potevano entrare come solventi nel mercato della sanità.
Il mercato della sanità aveva quindi tre livelli: un livello esclusivamente privato per il ricco (qualche volte nelle case dei ricchi c'era addirittura un settore attrezzato come un piccolo ospedale privato) dove il ricco si faceva curare a casa dal medico. Un livello delle classi medie che cercavano di coprire con assicurazioni private le incognite relative a malattie gravi. Un terzo livello, di gran lunga più vasto, e cioè quello dei poveri, assistiti non dallo Stato ma dalla beneficienza, in gran parte ecclesiale e cristiana.
Da varie decine di anni nei paesi occidentali si é realizzato lo Stato sociale di diritto dove l'assistenza sanitaria é una parte molto importante della politica sociale di giustizia distributiva.
Uno dei problemi che hanno complicato la vita a questo tipo di modello é stato la definizione di salute dell'OMS che ha reso illimitata la competenza della medicina. L'art. 25 della dichiarazione universale dei diritti dell'Uomo é forse più equilibrato (ogni persona ha diritto ad un livello di vita adeguato che assicuri a lui ed alla sua famiglia la salute ed il benessere ed in particolare la alimentazione il vestiario, la casa, la assistenza medica, i servizi sociali necessari). Ora anche quest'articolo presta il fianco al rilievo che non esiste il "diritto alla salute" quanto piuttosto il diritto alla tutela della salute. Ma questo é un diritto naturale della persona.
Distinto da questo é il diritto all'assistenza sanitaria, che è uno stadio successivo e non può essere ritenuto un diritto naturale, e che può venire intesa come assistenza sanitaria per tutti, in base ad un criterio di assoluta uguaglianza, oppure assistenza sanitaria per chi non può altrimenti permettersela, ovvero per i più deboli.
Secondo il pensiero liberale lo Stato garantisce il diritto negativo a che altri non attentino alla mia salute e non il diritto positivo alla assistenza sanitaria (assicurazione sanitaria sociale obbligatoria).
Negli Stati contemporanei in virtù di una connessione molto intricata ma forte tra gli aspetti parzialmente convergenti di varie componenti (neocapitalismo, società del benessere e dei consumi, l'influenza del personalismo cristiano e socialista, l'etica dell'utilitarismo) si é venuto costruendo uno Stato sociale di diritto (Welfare State) che si prende cura della tutela della salute.
Questo Stato fa propria l'idea che la libertà dal bisogno che in un celebre discorso Franklin Delano Roosvelt univa come una delle libertà fondamentali alla libertà di pensiero e di coscienza.
Libertà dalla tirannia, dalla malattia, dall'ignoranza, dalla miseria.
Perciò, attraverso l'idea dell'assistenza sanitaria sociale, passa il concetto che la salute e la malattia non sono fatalità naturali ma che la salute é un fine da raggiungere e la malattia una negatività da rimuovere.
Ora il problema diventa se dal punto di vista di un criterio di giustizia l'assistenza sanitaria debba fondarsi sul criterio deontologico dell'uguaglianza sociale o sul criterio utilitaristico dell'utilità pubblica e del rapporto costi benefici o su altri aspetti.
Nel primo caso, tutte le persone sono sfere morali che hanno diritto ad uguale dignità di rispetto e trattamento e quindi sono sfere morali di uguale valore (ed il risultato di questo approccio é che occorrerebbe garantire a tutte una uguale assistenza).
Nel secondo caso, invece, in base al criterio utilitaristico, cioè di utilità sociale, l'assistenza sociale andrebbe attribuita al maggior numero di persone ma sempre in base al quoziente costi-benefici.
Se consideriamo il criterio marxiano vediamo che esso converge completamente con il criterio deontologico dell'uguaglianza, mentre quello liberale puro fa caso a sè perche nega ogni forma di giustizia distributiva, nel senso che l'assistenza sanitaria non dovrebbe essere riconosciuta dallo Stato a nessuno. In realtà però quest'ultima concezione é del tutto teorica, non trova applicazione integrale in alcuno Stato ed é anche difficilmente sostenibile sul piano filosofico.
E' quindi abbastanza agevole riconoscere che nelle società contemporanee dell'Occidente si verifica una sorta di mescolanza tra due correnti che sono filosoficamente lontane ma che agli effetti dell'assistenza sanitaria si avvicinano ossia la convergenza tra l'approccio utilitaristico e quello deontologico. Pur lontani filosoficamente questi due aspetti vengono a coincidere nella prassi attraverso la trasformazione del criterio utilitaristico "maggior benessere per il maggior numero" nel nuovo criterio "un adeguato livello di assistenza per tutti", che é appunto una via di mezzo tra utilitarismo e deontologismo. All'interno di questo criterio, nel quale ("per tutti") prevale ancora la concezione deontologica, distinguere un criterio massimale ed un criterio medio.
Secondo quello che era lo spirito informatore della 833 che voleva garantire una assistenza massima per tutti, ci troveremmo molto vicini al criterio marxiano ed a quello deontologico dell'uguale dignità di rispetto per ogni persona.
Però si apre anche la questione, legata al fatto delle spese sanitarie che si espandono più di quanto non aumenti il livello del prodotto interno lordo, della possibile differenziazione tra coloro che potranno pagare da un certo livello di assistenza sanitaria in avanti e coloro che avranno diritto ad una assistenza sanitaria completa, non potendo pagare. Se però accettiamo questa bipartizione abbandoniamo il criterio marxiano e ci avviciniamo a quello utilitaristico attraverso la attraverso la reciproca comparazione delle considerazioni sul rapporto costi-benefici e di quelle sul livello del reddito. E quindi, da un certo punto in avanti, in base al benessere economico dei singoli soggetti, il criterio deontologico viene temperato in modo da tener conto dei diversi fattori in gioco: garantire a tutti un adeguato livello ma non massimale di assistenza sanitaria, facendo da un certo punto in avanti scattare una differenziazione secondo il reddito.
Questo non perché il criterio deontologico sia contestabile in assoluto, anzi esso é il più prossimo allo spirito del personalismo che vuole uguale il valore di dignità di ogni persona, ma comparando questo criterio di ordine deontologico con un criterio di ordine politico-economico.
In parole povere se la torta ha certe dimensioni non possiamo prelevare l'intera torta per le spese sanitarie, ma solo una fette, altrimenti dimentichiamo la scuola, le pensioni, la ricerca, gli investimenti, e questa fetta va poi suddivisa ed in questa suddivisione il criterio deontologico non può essere usato come unico.
Se quindi esiste un diritto naturale alla tutela della salute non é detto che questo debba essere sempre e comunque venir garantito dalla colletività anche nei confronti di coloro che sono dotati di mezzi privati sufficienti ad assicurarselo.
Ma chi é il rappresentante della giustizia distributiva nel triangolo medico-malato-società?
Non può essere il malato perchè mosso dal principio di autonomia e dal desiderio di guarigione.
Non può essere il medico che opera come avvocato del paziente e vuole il meglio per quest'ultimo. Dunque il depositari del diritto a stabilire la giustizia distributiva é la società e per essa l'autorità politica nei suoi vari livelli.
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Autore: Roberto Bucci
Università Cattolica di Roma
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