|
Articolo pubblicato il 17-07-2006
da Roberto Bucci
Numero 30 - Anno 3
17 Luglio 2006
|
|
Educazione alla salute e bioetica nel futuro della medicina
1. Esigenze e desideri della società avanzata
L’urgenza di definire i rapporti tra società e medicina è ormai chiara e appare
inderogabile soprattutto nelle società sviluppate, dove le richieste che la società
pone alla sanità rischiano di diventare, prima ancora che inappagabili, ingiuste.
Si pone, tuttavia, in modo preliminare, almeno un quesito: quale salute?
Solo attraverso questa prima risposta sarà possibile estendere la riflessione
al contratto che tra medicina e società potrà essere stipulato.
Perché “quale salute?” La domanda si pone in rapporto alle crescenti richieste
che la società rivolge alla medicina. Complici le utopie proposte dall’OMS
(a partire dalla definizione di salute intesa come “stato di completo benessere
fisico, psicologico e sociale”, o da obiettivi come Salute per tutti entro l’anno 2000)
nei paesi sviluppati si è verificata una dilatazione degli spazi
di intervento attribuiti alla medicina, sino a considerarla come attività di
riferimento per il raggiungimento non solo della salute ma anche di dimensioni
(gioventù, bellezza, felicità) che devono essere tenute distinte dalla salute così
come i bisogni necessari debbono essere considerati in modo diverso rispetto ai pur
legittimi desideri.
L’origine di una simile trasfigurazione della medicina nel comune sentire delle
società sviluppate non si esaurisce certo nella cultura che le iniziative dell’OMS
hanno contribuito a diffondere.
Un'altra grande radice del problema si può individuare nella distorsione mercantile
del concetto stesso di salute, cui non è estranea la progressiva medicalizzazione dei
bisogni della società.
Il prestigio crescente di cui la medicina non immeritatamente gode, ha prodotto infatti,
accanto all’indubbio vantaggio culturale rappresentato dalla crescita del valore
comunemente attribuito alla vita umana, la tentazione di considerare le professioni
mediche come le uniche risorse per il miglioramento della salute individuale e
collettiva.
La suggestione esercitata da un’informazione abilmente pilotata in questa direzione ha
così prodotto la convinzione diffusa che il naturale desiderio umano di benessere e
felicità possa essere soddisfatto pressoché tout-court dalla medicina, e che tale
acquisizione sia resa possibile solo attraverso l’acquisto di una merce (si tratti
di un prodotto farmacologico o di una prestazione medica specialistica).
Uno tra i fattori più importanti per un simile orientamento della società nei
riguardi della medicina, è costituito dal cosiddetto technologic thought,
l'impostazione tecnologica alla base della concezione della medicina moderna,
che il gioco degli interessi commerciali alimenta come “mito tecnologico”.
Questa spinta - attraverso l'azione di una serie di condizionamenti a volte espliciti,
ancor più spesso impliciti o subliminali - può esercitare potenti condizionamenti
sulle scelte di investimento economico e sugli orientamenti dell'opinione pubblica,
e impedisce di fatto alla popolazione di riconoscere i propri reali bisogni, e
quindi di scegliere secondo i propri reali interessi.
Da parte dei cittadini appare d’altro canto sempre più evidente il riconoscimento
al camice bianco di un rango da vero e proprio plenipotenziario per la ricerca della
felicità.
E né le corporazioni scientifiche, né le aziende che producono merci
sanitarie sembrano particolarmente impegnate a rifiutare una così gratificante
concessione. Basti pensare a certi itinerari di medicalizzazione che vedono come
responsabili proprio i rappresentanti della classe medica, non inclini a rinunciare
facilmente al ruolo demiurgico che la società ha affidato loro.
Un esempio, tra tanti (dati OMS): il 6% dei bambini statunitensi, classificati come
iperattivi, sono sotto trattamento psicofarmacologico.
D’altronde, se la menopausa e la vecchiaia diventano, da situazioni fisiologiche
della vita, condizioni patologiche da trattare; se lo stress da lavoro non richiede
più una fisiologica razione di riposo ma una farmacologica dose di integratori;
se la somma dei dati statistici forniti da ciascuna società scientifica produce
una quantità tale di malati bisognosi di trattamento da essere compatibile solo
con l’attribuzione a ciascun cittadino italiano di due o tre malattie serie, tutto
ciò non può non avere profondi riflessi su come la richiesta di salute viene
formulata; una richiesta troppo spesso falsata da fattori di distorsione
sui quali una preliminare valutazione etica avrebbe effetti estremamente positivi.
Le conseguenze della medicalizzazione della società sono anche di carattere economico
e organizzativo. Una inefficace individuazione dei bisogni di salute porta infatti
da un lato a una spesa irrazionale, con il rischio di trascurare fasce bisognose
di popolazione, dall’altro appesantisce la sanità pubblica di compiti e funzioni
e contribuisce ad accrescerne la pletorica inefficienza.
Esiste inoltre, ben connesso con la presunzione di onnipotenza oggi legata alla
medicina, il rischio di fallire gli interventi per la mancata individuazione degli
strumenti adatti. Ciò accade tipicamente in quelle situazioni in cui la causa
delle malattie è da ricondurre direttamente o indirettamente a fattori sociali,
come nell’ambito delle dipendenze, che traggono dal degrado sociale le cause più
autentiche.
La terapia medica dell’alcolismo o dell’abuso di stupefacenti, ad esempio,
non accompagnata da politiche sociali integrate, è destinata a fallire rovinosamente.
Il confronto tra fattori socioeconomici e salute, e la misurazione correlata agli
incrementi di salute delle iniziative di politica sociale potrebbero insegnare molto,
al riguardo.
Chiedere alla medicina perfezione, felicità e immortalità richiama, inoltre, il
rischio di diminuire la tensione morale e l’impegno politico intorno agli obiettivi
conseguibili dalla medicina stessa a vantaggio della società.
E’ quindi necessario chiarire quali sono le reali esigenze della popolazione
(epidemiologia), trasmettere la conoscenza su tali esigenze e su come soddisfarle
(informazione), evitare gli sprechi (qualità e organizzazione) e infine realizzare
politiche tendenti alla prevenzione e all’educazione alla salute.
A questo punto, di fronte ad un quadro asciutto e quanto più possibile obiettivo
dei bisogni, potranno essere valutate le possibilità di razionamento delle risorse
e di definizione dei criteri di priorità necessari per l’allocazione delle risorse
stesse.
Si può discutere su quali siano le cause più rilevanti all’origine della crisi
economica dei sistemi sanitari (invecchiamento della popolazione, richiesta
crescente di servizi, costo delle tecnologie, ricerca di prolungare la durata
della vita oltre i limiti attuali); si può anche condividere, come impostazione
di fondo, la rivalutazione della prospettiva di accettare serenamente il limite
naturale della vita (D. Callahan),
che consente di riversare le risorse all’interno dell’umano natural life span,
e di migliorare la qualità della vita di un numero crescente di individui attraverso
l’articolazione di un ventaglio variegato di offerte che, della vita, incrementano
la qualità piuttosto che la durata.
Appare tuttavia più utile – anche per l’opinabilità di tutte le teorie in merito –
centrare l’attenzione, più che sulle cause, sulla principale conseguenza del
problema: la necessità di stabilire delle priorità nell’assistenza sanitaria, e di
guadagnare al terreno dell’etica il dibattito sui criteri che ne definiscano
l’individuazione.
Se infatti è doloroso riconoscere la necessità di razionare l’assistenza sanitaria,
ancora peggiore appare la prospettiva di una definizione delle priorità basata su
criteri che dell’etica facciano a meno, come quelli arcaici del privilegio,
la darwiniana selezione naturale che vede soccombere la specie rappresentata
dal malato che non gode della fortuna di avere la conoscenza giusta
nell'ambiente sanitario.
Premessa alla riflessione sui criteri, è l’individuazione dei principi che
tali criteri debbono governare.
Un principio, in particolare, si afferma quando il tema della riflessione è
la salute, e cioè la meritorietà del bene salute: dire che la salute è un bene
meritorio (un bene cioè che permette la fruizione di tutti gli altri, quindi
di importanza preminente) ha in sé una valenza di orientamento per tutti i successivi
approcci.
Innanzitutto la meritorietà sta a indicare che la sua produzione (o difesa)
rappresenta un valore indipendente dalla redditività finanziaria della produzione.
Ciò significa che la salute deve essere prodotta, e che la sua produzione deve aver
luogo al di là di considerazioni di carattere economico (deficit di gestione,
sfondamento di tetti di spesa, necessità di bilancio ecc.).
La sua produzione, inoltre, non può essere governata dalle sole
leggi del mercato, ma deve essere garantita indipendentemente dalla presenza e
dall'entità degli eventuali utili. Inoltre, secondo un preciso dettato costituzionale
che è comunque riflesso di un fondamentale diritto umano, il bene meritorio-salute
deve essere garantito a tutti, cosa che, in regime di libero mercato, non
necessariamente avviene.
Inoltre è propria della dimensione-salute la difficoltà estrema, sino
all'impossibilità, di applicare concetti economici quali offerta e
domanda, prezzo e valore, mercato e consumo. La domanda, ad esempio, è in questo caso
– anomalia assoluta - definita dall'offerta, cioè da chi la produce (il medico).
Può quindi accadere che l'offerta di salute non corrisponda ad un reale bisogno
ma sia piuttosto – come abbiamo visto - il frutto di una lettura mediata da altri
interessi (commerciali, professionali ecc.).
Il riconoscimento del principio di meritorietà della salute non ci sottrae dalla
necessità di tener conto della stringente emergenza rappresentata dal problema della
dilatazione della domanda e della esplosione dei costi in sanità.
Le esperienze realizzate in altri Paesi offrono diverse chiavi di valutazione,
ma presentano, in comune, l’intento di separare la sfera dei bisogni rispetto a
quella dei desideri. La distinzione tra bisogni e desideri non è semplice, e
secondo alcune correnti di pensiero non è neppure legittima.
E’ tuttavia una distinzione necessaria, almeno in termini di organizzazione di
sistemi sanitari equi, efficaci ed efficienti. Si tratta di una premessa fondamentale,
perché destinata a orientare l’uso delle risorse economiche.
Solo a questo punto potrà
essere affrontato correttamente il problema del ricorso al razionamento delle risorse,
anch’esso – come dimostrano esperienze realizzate in Svezia e in Olanda – in grado di
contribuire a differenziare la ricerca della salute rispetto alla ricerca delle
dimensioni che gravano impropriamente sulla sanità.
Nell’esperienza svedese di elaborazione di un modello per il razionamento della
spesa sanitaria emerge il primato dell’etica, che viene posta a garante dei criteri s
uccessivamente stabiliti per la priorizzazione delle offerte sanitarie.
A differenza dell’esperienza realizzata nello stato americano dell’Oregon, dove la
metodologia è stata sin dall’inizio impostata su criteri semiautomatici e –
per così dire – algebrici, attraverso un’applicazione del cosiddetto
“calcolo felicifico”, di matrice utilitaristica, basata sul criterio etico
unico della qualità della vita (corretto con un successivo rimaneggiamento
ma sempre nettamente prevalente), l’esperienza svedese evidenzia sin dall’inizio
una maggiore attenzione a un sistema articolato e complesso di valori e principi
etici.
Tali valori stabiliscono i “paletti” che invece, nell’elaborazione oregoniana,
erano posti dall’esclusiva dimensione del miglioramento della qualità della vita
prodotto dall’intervento sanitario come criterio arbitro per definirne la priorità
in un contesto di razionamento delle risorse.
Anche nell’esperienza svedese il
criterio dell’efficacia del trattamento in riferimento al miglioramento di qualità
della vita prodotto è presente, ma non è l’unico parametro etico considerato, e
– pur essendo uno dei criteri di base della piattaforma etica – è in posizione
gerarchica inferiore rispetto ad altri.
I principi etici assunti a guida per la priorizzazione degli interventi sanitari
sono quelli della dignità umana, il più importante della scala gerarchica.
In base a tale principio ogni essere umano ha uguale dignità umana e stessi
diritti, a prescindere dalle proprie caratteristiche e dal ruolo svolto nella società.
Il secondo principio è quello del bisogno e della solidarietà umana.
In base a questo principio, le risorse destinate alla sanità dovrebbero essere
allocate in modo da dare la precedenza a quei settori dove il bisogno è maggiore.
Inoltre la solidarietà umana implica prestare attenzione specialmente ai bisogni
di quelle fasce di popolazione che non hanno le stesse possibilità di altre fasce
di esercitare i propri diritti. L’ultimo principio etico facente parte della piattaforma
è il principio dei costi-benefici.
Secondo tale criterio, la scelta tra diversi
servizi sanitari dovrebbe avvenire considerando la relazione tra i costi sostenuti e
i benefici ottenuti. Questi ultimi vengono misurati considerando il miglioramento
della salute e della qualità della vita (aspetto “oregoniano”, diluito, tuttavia,
dalla presenza di altri e preminenti riferimenti etici).
Successivamente vengono individuati i tipi di assistenza sanitaria che lo Stato
può erogare.
Applicati ai contenuto dell'assistenza, i principi etici forniscono linee-guida
per scelte di priorità sia politico-amministrative che cliniche, e sulla base
delle linee-guida è stato quindi possibile elaborare una graduatoria di priorità,
o meglio, due graduatorie: una per le priorità decise in sede amministrativa,
l’altra per le scelte maturate e prese da parte dei medici.
Le due graduatorie,
che seguono, in massima parte coincidono, salvo che per quanto riguarda il gruppo
delle malattie acute pericolose per la vita, che nell’ambito delle scelte cliniche
precede il gruppo delle malattie gravi e croniche per la rapidità d’intervento
richiesta.
Mentre le priorità in chiave politico-amministrativo servono a elaborare
scelte orientate alla popolazione, a gruppi anonimi di individui e per lo più basate
su una programmazione effettuata in anticipo, le priorità in chiave clinica riguardano
le singole persone, e servono a elaborare scelte che devono essere fatte rapidamente
e rapidamente possono dover evolvere con il modificarsi della realtà.
Priorità politico-amministrative
- Assistenza delle malattie acute ritenute pericolose per la vita
- e malattie che, se non trattate, condurrebbero ad incapacità permanenti o a morte
prematura; trattamenti di gravi malattie croniche;
- assistenza palliativa terminale; assistenza di pazienti con ridotta autonomia;
prevenzione con documentato beneficio;
- riattivazione/riabilitazione, come definito nella legge sanitaria e dei servizi sanitari; assistenza delle malattie acute e croniche meno gravi;
-
casi borderline (limite); assistenza per ragioni diverse da malattia o lesione
(con tale termine sono denominati tutti quei casi in cui non è chiaro se i bisogni
dei pazienti si riferiscono a reali patologie e richieste di salute, o a richieste
di miglioramento della qualità della vita; assistenza per ragioni diverse da malattie
e lesioni varie. Rientrano in questa categoria tutte le cure e i trattamenti che
consentono un miglioramento della qualità della vita a persone senza che esse
stiano soffrendo disturbi dovuti a malattie (es.: chirurgia estetica, chirurgia
per la correzione della miopia, sterilizzazione e ripristino della fertilità).
Priorità cliniche
- Assistenza delle malattie acute ritenute pericolose per la vita e malattie che, se non trattate, condurrebbero ad incapacità permanenti o a morte prematura;
- trattamenti di gravi malattie croniche; assistenza palliativa terminale; assistenza di pazienti con ridotta autonomia;
- prevenzione individuale per coloro che vengono in contatto con i servizi medici; riattivazione/riabilitazione, come definito nella Legge sanitaria e dei servizi sanitari;
- assistenza delle malattie acute e croniche meno gravi;
- casi borderline (limite);
Anche in Olanda è stato realizzato un intervento di razionamento delle risorse
guidato dall’individuazione di criteri etici per la definizione delle priorità.
Il modello olandese individua quattro criteri-filtro per giungere alla definizione
dei trattamenti essenziali: la necessità clinica, l'efficacia clinica, l'efficienza
e la responsabilità collettiva.
In primo luogo, quindi, possono essere inclusi nel pacchetto di base solo servizi
necessari dal punto di vista clinico. Avendo definito la salute come la capacità
dell'individuo di avere normali funzioni biologiche e di relazione, il bisogno
di assistenza sanitaria è collegato ad una limitazione di tali funzioni.
In secondo luogo, solo l'assistenza efficace può essere inclusa nel pacchetto di base.
E’ stato stimato da medici olandesi interrogati in proposito che solo il 20-40%
dell'assistenza sanitaria finanziata dal sistema di assicurazione sociale è di
provata efficacia.
L'applicazione di questo criterio ridurrà quindi in modo consistente l'assistenza
erogata e i relativi costi, limitando questi ultimi agli interventi di utilità
evidence-based.
Il terzo filtro è rappresentato dall'efficienza, che può essere misurata
attraverso l'approccio costi-benefici e il quarto, infine, dalla responsabilità
collettiva.
In base a quest'ultimo criterio è lasciata nel pacchetto di base l'assistenza
che non può essere affidata alla responsabilità individuale, ossia le prestazioni
che rispondono ad esigenze sanitarie di interesse collettivo: le prestazioni che
hanno la caratteristica di beni pubblici puri ed il cui consumo è in grado
di produrre rilevanti effetti esterni a favore dell'intera collettività,
quali prevenzione collettiva, controlli igienico-ambientali e ricerca finalizzata.
Nelle riflessioni sulle scelte di priorità, la Commissione olandese raccomanda di
prestare particolare attenzione alla salvaguardia dei più deboli, dei più vulnerabili
e dei più indifesi, ovvero dei pazienti meno responsabili o meno informati, come gli
handicappati psichici e fisici, i pazienti psichiatrici e gli anziani,
specie di fronte agli svantaggi che possono derivare da un sistema di
concorrenza amministrata quale quello incentivato dalle riforme in corso nei Paesi Bassi.
Dall’analisi di queste esperienze internazionali deriva, da un lato, la consapevolezza
del peso che le valutazioni etiche sono chiamate ad avere nella definizione dei
criteri di razionamento delle risorse; appare inoltre evidente il tentativo di
distinguere, e di porre in secondo piano, gli interventi inscrivibili nell’ambito
della cosiddetta medicina dei desideri rispetto alle prestazioni che tendono a
ripristinare la salute che preesisteva ad un evento patologico.
Si evidenzia, infine, tutta la difficoltà insita in operazioni di questo
genere, finalizzate cioè a selezionare le prestazioni più importanti per definirne
la finanziabilità. In ciò sembra avere ragione chi, come il filosofo Von Engelhardt
jr., sostiene che è impossibile conciliare contenimento dei costi, qualità delle cure,
equità nell’accesso ai servizi e libertà di scelta.
Ma se l’obiettivo non è la
perfezione ma la perfettibilità del sistema di erogazione dell’assistenza, possiamo
senz’altro individuare criteri etici e organizzativi atti ad avvicinare l’obiettivo
di una sanità che soddisfi quanto più possibile la richiesta della
società senza soccombere di fronte ai costi: l’adeguatezza dei mezzi tecnici utilizzati,
in primo luogo, e il loro uso più appropriato;
la valorizzazione delle risorse umane,
sia in termini di aggiornamento per gli operatori, che di valorizzazione dei gruppi,
in primo luogo attraverso l’incentivazione del volontariato ma anche attraverso
l’organizzazione della solidarietà, risorsa potenzialmente enorme ma troppo spesso
dissipata per mille rivoli;
l’arricchimento delle finalità operative dei servizi
sanitari, non più unicamente destinata alla produzione di prestazioni
diagnostico-terapeutiche, ma anche impegnati in una funzione di veicolo di una
vera e propria cultura della salute, in modo che la “produzione” della salute
sia conseguibile attraverso la realizzazione di comportamenti corretti da parte
della popolazione;
la realizzazione di politiche sociali che intervengano sui
determinanti di malattia riferibili a emarginazione, solitudine, povertà.
Il lavoro, in questo senso, rappresenta una forma di prevenzione se non di terapia;
Proprio la prevenzione, intesa nel suo significato più ampio, attuata cioè in tutti
e tre i suoi livelli di intervento (etiologica, patogenetica, riabilitativa),
può rappresentare una soluzione significativa per i problemi che affliggeranno
la medicina del futuro e il suo rapporto con la società. Si possono fare, al
riguardo, alcune considerazioni.
Quella più ovvia, ma anche la più difficile da dimostrare, è che meno ci si
ammala e meno si deve spendere per la salute. In realtà è anche legittimo sostenere
(Berlinguer, 1994) che questa argomentazione, come spesso accade per le
tesi apparentemente troppo ovvie, sia opinabile, dal momento che meno ci si
ammala e più si invecchia, e gli anziani rappresentano un costo economico
non indifferente per il sistema sanitario.
In realtà, tuttavia, le considerazioni
circa l’impatto economico degli anziani sulla società non tengono conto dei
costi (in sofferenza) che possono essere risparmiati e dei benefici (in salute)
che pure dovrebbero essere messi in conto, all’attivo.
Inoltre è da sottolineare
che sono certamente auspicabili, in vista di un futuro in cui nelle società
sviluppate crescerà come mai in passato la percentuale di anziani nella popolazione
complessiva, tutte le iniziative politiche, culturali e sociali utili al recupero
del ruolo dell'anziano nella collettività.
Si tratta di un impegno che può produrre
riflessi benefici anche nell'ambito sanitario, allentando la pressione delle
condizioni psico-somatiche legate alla solitudine e all’emarginazione degli
anziani, mentre è anche da rilevare l’importanza di un impegno mirato alla
prevenzione riabilitativa, con interventi atti a ridurre i tempi di inabilità
della vecchiaia ed i livelli di non autosufficienza.
C'è poi l'importante capitolo che riguarda il ruolo che la prevenzione può
rivestire, attraverso lo strumento della educazione alla salute, per l’identificazione
dei bisogni sanitari reali e l’implementazione nella popolazione dei comportamenti
“salutogeni”, con contrazione della domanda e razionalizzazione della gestione delle
risorse.
A questo riguardo, giova rilevare che i programmi di educazione alla salute
basati sul coinvolgimento della popolazione e sulla adesione volontaria ottengono
risultati migliori di quelli basati sull'atteggiamento impositivo (o addirittura
sulla sola normazione) così come sui flussi unidirezionali.
Si può quindi osservare,
con interesse, all'evoluzione etica in senso partecipativo dei principi che informano
i programmi di educazione alla salute, con parallelo miglioramento dei risultati dei
programmi stessi.
Ci sono dunque sufficienti possibilità per rispondere positivamente alla domanda
su “quale salute”, attraverso l’individuazione dei veri bisogni e della più corretta
domanda.
A una più giusta domanda potrà infatti più facilmente corrispondere una
risposta più equa e soddisfacente. Il contratto tra medicina e società sarà a
questo punto più vicino.
2. Limiti e rischi della medicina scientifica
Il “patto” tra medicina e società rischia tuttavia di essere messo in crisi anche
dall’insufficiente informazione ai cittadini circa i limiti e i rischi della
medicina scientifica.
Se infatti la società accetta che venga messa in discussione
la “legittimità” della propria richiesta e, attraverso un mutamento di coordinate
culturali, fa propria la necessità di contrarre la domanda stessa e di ridiscutere
su chi debbano essere i destinatari e gli attori della risposta; se infine,
pur a fatica, ammettiamo che la società riesca a introiettare e far proprie
le motivazioni all’origine del razionamento delle risorse e delle priorità in
sanità, e ben difficile che possa mai essere fondato un patto tra società e
medicina se la prestazione sanitaria fornita non è efficace.
Negli Stati Uniti, così come in Gran Bretagna, sulla scorta dei dati sulle conseguenze
degli errori in medicina, è in piena evoluzione un dibattito che porterà a rendere
più severa la valutazione degli operatori sanitari attraverso veri e propri esami
periodici di idoneità.
Ma se la capacità e l’aggiornamento degli operatori della
salute rappresentano un caposaldo delle condizioni di base per il nuovo patto tra
società e medicina, lo stesso deve essere affermato – a maggior ragione, se possibile
- per il livello di conoscenza che è a monte della prestazione.
Anche il più aggiornato dei medici, infatti, non può evitare l’errore se gli
strumenti del suo aggiornamento (in primo luogo la sperimentazione clinica e la
letteratura scientifica) non tengono conto di ciò che veramente è utile al paziente,
di ciò che non lo è, e di ciò che è francamente dannoso.
A tale riguardo, invece,
non sono stati registrati, purtroppo, i progressi sperati, nonostante i primi lavori
di A. Cochrane sulla medicina basata sulle prove di efficacia siano ormai
sufficientemente datati. Si tratta di un problema che investe l’intera società.
Anche la popolazione subisce infatti le conseguenze di una costante disinformazione,
che avviene attraverso l’enfatizzazione apparentemente acritica dei benefici di una
medicina della quale non si evidenziano a sufficienza rischi, effetti indesiderati,
incertezze, inutilità, eventuale dannosità.
Un primo esempio può essere fornito dallo screening mammografico.
Da uno studio
condotto in diverse nazioni (non l’unico, ma uno dei più ampi che riguardi anche
l’Italia) sono emersi aspetti sconcertanti nel rapporto attese/risultati
(Domenighetti et al.): l’80% della popolazione italiana femminile adulta è convinta
che la mammografia eseguita regolarmente eviti l’insorgenza del cancro al seno.
Solo il 4% è a conoscenza (informazione corretta) dei benefici (decessi evitati
in 10 anni) della mammografia regolare tra 1000 donne di oltre 50 anni.
L’informazione diffusa tra le donne attraverso stampa femminile, depliant e
opuscoli vari, tralascia, inoltre, di ricordare che lo screening mammografico
produce per circa 30 donne su mille un anticipo della diagnosi di tumore al
seno senza che ciò comporti alcuna influenza sulla loro guarigione.
La rivisitazione secondo la metodologia Cochrane degli aspetti favorevoli
allo screening mammografico per le donne oltre i 50 anni (Lancet 8-1-2000)
concludeva che tale screening è ingiustificato. Sembra che tali conclusioni
non siano giunte a conoscenza né dei medici né della popolazione.
Vediamo un
altro esempio, che ci porta nel mondo del consumismo farmaceutico, un pianeta
rutilante ma insidioso.
Uno dei baluardi della medicina scientifica, che vanta giustificatamente
grandi conquiste grazie dall’applicazione del metodo sperimentale in medicina
e all’adozione di protocolli rigorosi di validazione della sperimentazione medica,
è infatti rappresentato dalle conquiste della farmacologia.
Eppure non mancano
aspetti sorprendenti e contraddittori, in questo scenario apparentemente
inattaccabile. Tralasciamo il problema dell’errore in medicina (un farmaco,
cioè, prescritto in modo inappropriato per un errore del medico). Prendiamo
in considerazione, invece, un farmaco prescritto secondo le regole scientifiche
che ne hanno autorizzato la messa in commercio.
Il cittadino che si reca in
farmacia per acquistare un farmaco prescritto correttamente e correttamente
approvato dalle autorità competenti, può tuttavia trovarsi in situazioni di
rischio.
I farmaci attualmente in commercio nell’Unione Europea ammontano
infatti a diverse migliaia, mentre i criteri adottati in ciascuna Nazione
per la loro approvazione o per il ritiro dal commercio sono stati però poco
studiati e non sono, quindi, ben conosciuti.
Dai primi risultati del
progetto Euromedicines, analisi comparativa delle politiche farmaceutiche
tra i paesi aderenti all’Unione Europea, progetto che la stessa U.E. ha
finanziato, alcuni riscontri tratti da elenchi ufficiali di farmaci in
commercio presso diversi paesi europei evidenziano che tra gli stati membri
dell’Unione Europea sussistono significative differenze e gravi incongruenze
delle norme che governano le attività e le politiche in tema di regolazione e
commercializzazione dei farmaci.
Alcuni esempi: la trimetazidina, ritirata dal
commercio in Gran Bretagna negli anni ‘80, mai approvata in Svezia, Germania,
Olanda, è stata approvata in Italia nel 1993 ed è tra i farmaci più venduti
(e rimborsato dal Sistema Sanitario Nazionale) in Francia; inoltre, mentre in
Francia è approvata per le patologie cardiache, otorinolaringoiatriche e
oculistiche, in Italia è approvata per le patologie cardiache ma non per
quelle otorinolaringoiatriche né per quelle oculistiche, ed in Danimarca
è approvata per le patologie otorinolaringoiatriche ma non per quelle
cardiache;
la fenfluramina, ritirata da tutto il mercato europeo solo di
recente, era già stata ritirata in Svezia fin dal 1989; il triazolam, che è
stato approvato nel 1978 in Gran Bretagna e nel 1980 in Spagna, successivamente
è stato ritirato dal commercio in Gran Bretagna, ma è tuttora in commercio in
Spagna; l
a citicolina, di cui sono in vendita ben 20 prodotti commerciali in
Italia, 6 in Spagna e due in Francia, è prescritta per i disordini
cerebrovascolari in Francia, per i disordini cerebrovascolari o la depressione
in Spagna, per i disordini cerebrovascolari e il parkinsonismo in Italia;
mentre non è mai stata approvata in Gran Bretagna, Germania, Svezia, Danimarca.
Questi esempi sono paradigmatici delle ampie discrepanze esistenti in Europa per
quanto riguarda la commercializzazione dei farmaci, il rimborso da parte dei
Sistemi Sanitari Nazionali, le indicazioni e i dosaggi.
Si tratta di un problema
grave, di assoluta rilevanza sia in termini scientifici che economici, ed oggi
purtroppo ancora ampiamente sottovalutato.
Non v’è dubbio che il gran numero di prodotti farmaceutici in commercio costituisca
in sé un rischio, a causa dell’impossibilità, per medici e pazienti, di fruire di
un quadro chiaro, attendibile e di facile consultazione circa le indicazioni, i
dosaggi, le controindicazioni e le avvertenze di tutti i farmaci disponibili sul
mercato.
Negli USA è ben dimostrato che mortalità e morbilità correlate all’uso
dei farmaci sono notevolmente superiori sia a quelle legate agli incidenti stradali
sia a quelle legate a tutti gli altri tipi di incidenti sommati insieme.
Ma il problema è rilevante anche dal punto di vista economico. Un recente studio
valuta in più di 76 miliardi di dollari il costo annuale, negli Stati Uniti,
dell’uso improprio dei farmaci; esistono evidenze che in Italia e in Francia
il 20% delle spese da farmaci sia riferito a prodotti la cui efficacia non è
chiaramente comprovata.
Recenti ricerche in farmacoeconomia hanno inoltre indicato
che i costi associati all’uso inappropriato dei farmaci possono persino essere
anche superiori alle stesse spese iniziali per l’acquisti dei farmaci..
Questi costi comprendono i costi addizionali correlati all’incremento delle
ospedalizzazioni, al protrarsi delle degenze, al ricorso a visite ambulatoriali,
procedure diagnostiche e trattamenti aggiuntivi dovuti ai nuovi problemi insorti
a seguito della prescrizione inappropriata.
Considerando in tali calcoli anche
i costi indiretti derivanti dalla perdita di produttività, i costi complessivi negli
USA ammonterebbero a una cifra compresa tra 138 e 182 miliardi dollari, ponendo
dunque la mortalità e la morbilità correlate all’uso di farmaci tra le evenienze
più gravose in termini di consumo di risorse in sanità.
Anche in Italia i soli avvelenamenti ed effetti tossici da farmaci (DRG 449-451)
hanno comportato nel 1994 oltre 20.000 ricoveri, e circa 28.000 nel 1995.
Tali dati peraltro sottostimano il problema per almeno due motivi: anzitutto in q
uanto si riferiscono alle sole reazioni avverse da farmaci codificate come
diagnosi principale nella SDO, in secondo luogo in quanto si riferiscono alle
sole reazioni avverse e non anche a dosaggi inappropriati, scelte terapeutiche
incongrue, ecc.
Problemi ancora maggiori sono suscitati dai vaccini, dei quali si richiede
da molte parti la revoca dell’obbligatorietà o quanto meno una maggiore
trasparenza circa l’epidemiologia dei danni da effetti avversi.
Forse può giovare, in conclusione, ricordare ciò che recentemente ha
scritto il direttore del BMJ, in un suo editoriale (Smith 1999),
secondo il quale l’opinione pubblica deve sapere che: la morte è
inevitabile; la maggior parte delle malattie gravi non può essere
guarita;
gli antibiotici non servono per curare l’influenza; le protesi
artificiali ogni tanto si rompono; gli ospedali sono luoghi pericolosi;
ogni medicamento ha anche effetti secondari; la maggioranza degli interventi
medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affatto;
gli screening
producono anche falsi positivi e falsi negativi; ci sono modi migliori di spendere
i soldi che destinarli ad acquisire tecnologia medico-sanitaria.
Se è vero che del rapporto tra società e medicina si devono riscrivere le
regole, in modo da stipulare un nuovo patto che ci introduca al terzo millennio,
non si può non auspicare, anche da parte della medicina, uno sforzo di trasparenza,
e riproporre un concetto etico che di millenni ne conta sicuramente più di tre:
per ciascun patto il primo requisito è la sincerità dei contraenti.
3. Equità a livello intercontinentale: i problemi delle società non progredite
I criteri etici che dovrebbero guidare la realizzazione di modelli di razionamento
delle risorse nei paesi progrediti, assumono una dimensione diversa e, se possibile,
ancora maggiore quando si affronta il problema delle iniquità che affliggono
l’erogazione sanitaria dei paesi poveri.
Mentre infatti per i primi si pongono problemi etici di equità nella distribuzione di prestazioni sanitarie a fronte di risorse non illimitate ma comunque potenzialmente sufficienti a colmare i bisogni primari dell’intera popolazione, nel secondo caso ci si trova di fronte a carenze economiche tali da porre presupposti morali relativi al perché di tali carenze e agli interventi da realizzare per porre rimedio a simili livelli di bisogno.
Alcuni esempi e alcune cifre illustrano la dimensione del problema economico e la diversità dell’approccio etico necessario. Nei paesi sviluppati la speranza di vita alla nascita è di 77 anni, contro i 56 (escluse Cina e India) dei paesi a basso reddito. Il tasso di mortalità infantile e di 6 per mille nati vivi nei paesi sviluppati. Nei paesi poveri è di 88 per mille.
Nei paesi sviluppati la spesa pro-capite per la sanità è mediamente di 2.400 dollari, contro i 18 dollari dei paesi poveri. Il dato più impressionante riguarda il PIL: Nonostante il 93% delle malattie che affliggono il mondo si concentri nei paesi a basso reddito, dove vive l’84% della popolazione mondiale, solo il 10% del PIL mondiale viene speso in tali paesi per la salute.
Il restante 90% viene speso nei paesi ricchi. Questa sconcertante inversione tra bisogno e spesa (dati della Banca Mondiale) ha il nome significativo di “legge dell’inverso dell’assistenza”.
All’origine di tale squilibrio sembra ben individuato il principio del razionamento inverso, che tende a favorire la produzione di supporti sanitari non in ragione del bisogno, come abbiamo visto essere nelle prospettive della sanità nei paesi sviluppati, ma in ragione della richiesta del mercato.
Ecco quindi che le industrie attive nella produzione di beni sanitari privilegiano la produzione di supporti, ad esempio, necessari per il trattamento delle patologie croniche e degli anziani rispetto alla produzione – su scala altrettanto vasta – di farmaci contro le malattie tropicali.
Il problema riguarda anche la ricerca: gli investimenti necessari per la messa a punto di un farmaco anti-malarico non sembrano destinati a produrre utili paragonabili a quelli ottenibili scoprendo un farmaco anti-ipertensivo o un anoressizzante di accertata innocuità.
Anche i medici si addensano maggiormente nei paesi ricchi (2,5 medici per mille abitanti), dove di loro c’è meno bisogno, mentre nei paesi poveri, per gli costi di formazione e per i troppo elevati stipendi, la percentuale è di 0,4 medici per mille abitanti. Sembra quindi evidente che la buona salute della minoranza del mondo sia legata alla cattiva salute della maggioranza.
L’etica dell’equità, in questa drammatica dimensione planetaria, presuppone in primo luogo l’abbandono del criterio geografico come limite entro il quale realizzare le politiche di ampliamento della giustizia nell’attuazione di politiche di allocazione delle risorse per la salute. I principi etici di riferimento, infatti, non sono in alcun modo legati alla dimensione territoriale.
E’ in gioco, infatti, il principio di pari accesso alle cure sanitarie sulla base di pari bisogni (senza tener conto di fattori personali quali età, ruolo sociale, ecc.). Si tratta di un principio cardine di molti servizi sanitari dei paesi sviluppati, e si tratta, soprattutto, di un principio di cui, in tutti i paesi ove si è affermato, è riconosciuta l’universalità.
La stessa responsabilità morale che ci induce, all’interno dei nostri confini nazionali, ad adoperarci perché questo principio sia affermato non può essere limitata in alcun modo dalla definizione di un confine geografico.
I principi universali, in altre parole, si applicano a tutti, ovunque e allo stesso modo. Né d’altronde è difendibile un impegno etico limitato all’immediato e al locale. Sono sotto i nostri occhi i risultati della mancanza di iniziative concrete di ridistribuzione delle risorse, di intervento politico diretto e transnazionale: il fenomeno non arginabile dell’emigrazione in massa dai paesi poveri può accentuarsi, ulteriormente, sino a sconvolgere il futuro dei paesi ricchi.
Al tempo stesso la globalizzazione non implica solo opportunità economiche, ma anche doveri e rischi. Non è lontana dalla realtà un prospettiva in cui, con lo spostamento di masse di diseredati, si diffondano di nuovo malattie attualmente debellate nel quadrante nordoccidentale del mondo, rese più minacciose dall’irrazionale utilizzo di antibiotici, altra distorsione consumistica tipica dei paesi ricchi, che sono ormai in grado di selezionare un numero crescente di ceppi microbici resistenti.
Non è solo la paura di essere “invasi” dalla miseria a doverci rendere attivi, naturalmente. Alle considerazioni etiche già esposte, possiamo anzi aggiungere, in conclusione, un’ulteriore annotazione: nemmeno l’alibi dell’impossibilità di rimediare a disequità così ampie (planetarie...) regge.
E’ infatti dimostrato che i primi risultati significativi (anche solo la riduzione della mortalità infantile attraverso la semplice distribuzione di confezioni idrosaline come rimedio immediato alla disidratazione diarroica dei bambini), sono raggiungibili e non utopici.
Nessun intervento sanitario eguaglia la prevenzione nella capacità di raggiungere successi importanti in tempi estremamente ridotti.
|
Autore: Roberto Bucci
Scarica questo articolo nel tuo computer
 
© 2006 Scienzaonline.com
|
|
|
