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In data 20.06.07
Carlo Giordano¹ & Giancarlo Pecorari²
Anno 4
Edizione Giugno 2007
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Gli approcci estetici nella chirurgia oncologica del distretto cervico-cefalico
Il distretto cervico-cefalico è un’area di grande valenza estetica e funzionale, in cui
risiedono alcune tra le fondamentali funzioni dell’uomo, quali la capacità di comunicare,
nutrirsi, interagire socialmente.
Gli interventi chirurgici demolitivi per malattia neoplastica della testa e del collo
rappresentano una forma di terapia particolarmente invalidante, poiché comportano
una serie di problemi funzionali quali l’alterazione della fonazione, della deglutizione,
della mimica facciale nonché deficit estetici, sociali e psico-patologici.
In quest’ottica devono essere valutate le conseguenze psicologiche e sociali che un intervento
demolitivo comporta in tali pazienti, pur a fronte dei benefici legati ad una lunga sopravvivenza
o ad una migliore qualità della vita.
Gli interventi demolitivi cervico-cefalici comportano alterazioni dell’immagine del proprio
corpo su cui è strutturato il senso di identità del paziente; tali modificazioni hanno
una notevole importanza nel rapporto del paziente con i familiari e con l’ambiente circostante.
Da tali rapporti si crea una buona o cattiva qualità di vita del paziente.
In altre parole sembra che, in oncologia cervico-cefalica, uno dei fattori che incidono
maggiormente sulla qualità di vita dei pazienti sia l’entità della compromissione
dell’aspetto esteriore, con le conseguenze psicologiche che ciò comporta.
Tali rilievi giustificano l’esigenza di ridurre al minimo i danni estetici e funzionali
attraverso un continuo studio di approcci chirurgici che rendano meno visibili, le
incisioni nel distretto della testa e del collo.
A tale proposito presso la I Clinica Otorinolaringoiatria dell’Ospedale San Giovanni
Battista di Torino, diretta dal Prof. Carlo Giordano, sono da anni utilizzati approcci
chirurgici estremamente conservativi sia per il 3° medio del volto (naso e seni paranasali)
che per il cavo orale e l’orofaringe.
Per quanto riguarda i tumori del naso e dei seni paranasali la tecnica chirurgica da noi
eseguita è quella definita del “Midfacial degloving”.
Essa prevede incisioni endonasali ,simili a quelle utilizzate per la rinoplastica,
ed endorali che vengono congiunte tra loro in modo tale da poter esporre il naso ed i
seni paranasali senza che vi siano cicatrici visibili nel volto.
A questo punto l’exeresi del tumore può essere effettuata in modo radicale; le incisioni,
precedentemente eseguite, vengono successivamente suturate lasciando al paziente il viso
esattamente come era prima dell’intervento.
Fig.1: Incisione endonasale
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Fig. 2: Incisione endorale
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Fig. 3: Unione delle incioni endorale ed endonasale
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Fig. 4: Sollevamento dei tessuti molli del terzo medio del volto con ampia esposizione del sito chirurgico
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Fig. 5: Sutura delle incisioni endonasali
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Fig. 6: Sutura dell’incisione endorale
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Fig. 7: Risultati estetici a distanza di 30 giorni
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Fig. 8: Risultati estetici a distanza di 30 giorni
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In caso di tumori che presentano un’ estensione al cervello, alle incisioni endonasali
ed endorali, possono essere associate incisioni nella testa che, in collaborazione
con il neurochirurgo, consentono di rimuovere correttamente la massa neoplastica.
Questa tecnica, da noi utilizzata di routine, viene eseguita soprattutto nei bambini,
negli adolescenti , nelle donne e nei giovani maschi.
L’esposizione e le possibilità chirurgiche che questo tipo d’approccio consente sono
uguali o superiori rispetto alle procedure tradizionali, che lasciano, al centro del viso,
una cicatrice tanto difficile da mascherare quanto più è giovane l’età del paziente ed per
questo motivo che tale tecnica chirurgica è pressoché da noi abbandonata.
Per quanto riguarda invece i tumori avanzati del cavo orale ed orofaringe la tecnica
chirurgica da noi più frequentemente utilizzata è quella definita del “Visor flap”.
Tale approccio prevede un’incisione sotto la mandibola, generalmente lungo una ruga del collo,
ed un’incisione all’interno della bocca; entrambe le incisioni vengono unite tra di loro
consentendo di elevare i tessuti molli del 3° inferiore del viso esponendo così la mandibola,
il cavo orale ed orofaringe. A questo punto è ora possibile rimuovere completamente il tumore.
Fig. 9: Linea di incisione cutanea
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Fig. 10: Incisione endorale
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Fig. 11: Unione delle incisioni e sollevamento del lembo
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Fig. 12: Riposizionamento del lembo
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Fig. 13: Sutura endorale
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Fig. 14: Risultato estetico a 20 giorni
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Questa tecnica evita di eseguire una labiotomia mediana ovvero la sezione di netto del labbro
inferiore che esita in una cicatrice difficilmente mascherabile nonché in un deficit estetico
e funzionale del labbro stesso.
L’integrità del labbro inferiore risulta di fondamentale importanza non solo ai fini estetici
ma anche ai fini funzionali consentendo infatti una più rapida ripresa fonatoria e deglutitoria
riducendo così i tempi di ospedalizzazione e di riabilitazione.
Alle incisioni precedentemente descritte possono associarsi altre incisioni lungo il collo
che consentono l’asportazione dei linfonodi sedi di eventuali metastasi
(svuotamento funzionale, o radicale del collo).
Questo tipo d’approccio non viene da noi generalmente utilizzato in pazienti che, per vari motivi,
non possono sopportare un’anestesia di lunga durata; tale intervento infatti allunga i tempi
chirurgici di circa 1 ora e mezzo.
Valutando però i vantaggi e gli svantaggi estetici e funzionali tra le due tecniche
chirurgiche (quella senza e quella con labiotomia ), noi riteniamo che il “Visor flap”, per le
sue caratteristiche, sia l’ approccio di prima scelta da utilizzare
per l’exeresi dei tumori del cavo orale ed orofaringe.
Quello che riteniamo debba essere sottolineato è che l’obiettivo che ci si deve
prefiggere non è soltanto la radicalità della malattia neoplastica, ma anche il rispetto
funzionale ed estetico del paziente.
A questo riguardo anche l’affinamento delle tecniche ricostruttive, a dispetto dell’entità
dell’intervento e della demolizione chirurgica , ha consentito un’ impatto positivo sulla
qualità di vita residua dei pazienti oncologici.
Contrariamente a quanto si possa immaginare, non tutti i pazienti oncologici sono
disposti ad accettare gravi deficit estetici e funzionali anche a fronte di una guarigione
dalla malattia neoplastica.
Ed è in quest’ottica che gli approcci chirurgici estetici (midfacial degloving e visor flap)
e le metodiche ricostruttive risultano spesso in grado di rendere meno evidenti tali
menomazioni e di dare la possibilità a questi pazienti ,già provati dalla malattia
neoplastica, di avere una vita residua lavorativa e relazionale soddisfacente.
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Autore: Carlo Giordano¹ & Giancarlo Pecorari²
¹Direttore Ia Clinica Universitaria ORL, Dipartimento di Fisiopatologia Clinica,
Ospedale Molinette - Torino
²Dirigente Medico Ia Clinica Universitaria ORL, Dipartimento di Fisiopatologia Clinica,
Ospedale Molinette - Torino)
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