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Carcinoma basocellulare

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Che cos’è il carcinoma basocellulare ?
Il carcinoma basocellulare è il più frequente cancro della cute. Nasce sull’epidermide o sui follicoli piliferi da cellule indifferenziate pluripotenti. Le cellule neoplastiche, dette basaloidi, si aggregano in filiere e masse solide che invadono lentamente, ma senza sosta, il derma e le strutture sottocutanee.


E’ frequente il carcinoma basocellulare ?
Il carcinoma basocellulare è il più frequente tumore maligno degli esseri umani e costituisce il 70% dei tumori maligni cutanei. Ogni anno più di mezzo milione di americani sviluppa un nuovo carcinoma basocellulare. Per un soggetto di carnagione chiara il rischio di sviluppare un carcinoma basocellulare nel corso della vita è del 28-33 % (o anche di più secondo alcuni studi).



Foto 1 - Carcinoma basocellulare nodulare. La lesione consiste di un nodulo pigmentato nettamente delimitato.

Dove si sviluppa ?
La sede prediletta è la punta e le ali del naso, nonché i solchi nasogenieni. Una sede tipica è anche il canto interno dell’orbita. In linea di massima interessa i 2/3 superiori del viso. Tutte le zone di cute esposte al sole sono in ogni modo colpite dal carcinoma basocellulare. Occasionalmente si sviluppa anche su zone non esposte al sole.

Chi colpisce il carcinoma basocellulare ?
E’ un tumore tipico dell’anziano ed è correlato di solito a cronica esposizione al sole. Gli australiani di razza bianca sono tipicamente i soggetti più afflitti da questo tumore. In alcune zone dell’Australia la diffusione del carcinoma basocellulare ha proporzioni epidemiche. A maggior rischio sono comunque tutti i soggetti con pelle chiara per lungo tempo esposti al sole.
Pure proni a sviluppare carcinoma basocellulare sono soggetti trattati con PUVA terapia per psoriasi. Altri fattori di rischio sono la presenza sulla cute di cicatrici, ustioni, tatuaggi, nevi epidermici. Particolari farmaci e sostanze tossiche, nonchè stati immunodepressivi favoriscono pure il carcinoma basocellulare.
Occasionalmente il  carcinoma basocellulare si sviluppa anche in soggetti giovani, specie sul viso. In questi casi occorre sospettare una sindrome nevoide del carcinoma basocellulare o sindrome di Gorlin (vedi oltre).



Foto 2 - Carcinoma basocellulare nodulare. Si tratta di masse nodulari di cellule basaloidi.


Esistono forme eredidarie di carcinoma basocellulare ?
Il  carcinoma basocellulare si sviluppa molto facilmente e precocemente in soggetti portatori di xeroderma pigmentoso (un’anomalia congenita che favorisce l’insorgenza di numerosi tumori cutanei). Altre condizioni congenite che favoriscono lo sviluppo del carcinoma basocellulare sono la sindrome nevoide del carcinoma basocellulare o sindrome di Gorlin e la sindrome di Bazex.



Foto 3 - Carcinoma basocellulare superficiale. Il cancro si presenta qui come delle lesioni piane, con un aspetto arrossato simile a dermatiti.


Come si presenta il carcinoma basocellulare ?
L’aspetto clinico del carcinoma basocellulare è molto eterogeneo. Si può infatti presentare come:
  • nodulo (forma nodulare),
  • ulcera (forma ulcerata),
  • placca cicatriziale (forma istologicamente detta sclerodermiforme),
  • macchia rossastra (forma istologicamente detta superficiale o diffusa) 
  • papilloma (forma istologicamente detta fibroepitelioma di Pinkus).
Tutte le varianti possono avere il colore perlaceo o rosa, oppure essere rossastre o anche nerastre (se contengono pigmento melaninico). Le lesioni sono indolenti, a crescita lenta, talvolta lentissima (protratta anche per decenni), ma continua.


Foto 4 - Carcinoma basocellulare superficiale. Le cellule carcinomatose sono raccolte sullo strato basale dell’epidermide. Tratti di epidermide sana separano tra loro i gettoni carcinomatosi.

Il  carcinoma basocellulare può essere clinicamente confuso con altre entità ?
I nuovi strumenti diagnostici riducono molto le possibilità di errore clinico ed i dermatologi hanno una grande confidenza con la lesione. Occasionalmente le forme nerastre possono essere confuse, per il loro colore, con i nevi melanocitari o i melanomi. Le forme superficiali che si presentano come macchia o placca rossastra, possono essere confuse con una micosi, una psoriasi o un eczema, mentre il carcinoma basocellulare sclerodermiforme può essere erroneamente interpretato come una cicatrice o un dermatofibroma.
L’affidabilità della diagnosi clinica è del 60-70 % dei casi (ed un’affidabilità è in crescita con l’affinarsi delle tecniche diagnostiche e la diffusione dell’epiluminescenza).



Foto 5 - Carcinoma basocellulare sclerodermiforme. Le zone biancastre corrispondono a quadri istologici ricchi di tessuto connettivale denso, sclerotico.


E’ utile eseguire una biopsia per confermare la diagnosi ?
In caso di diagnosi clinica dubbia si può ricorrere ad una biopsia parziale, che preleva in altre parole solo una piccola parte della lesione per sottoporla ad esame istologico.
Questi prelievi possono essere fatti per “punch” o per “shave”. Cioè si preleva un piccolo cilindro (punch) o un piccolo truciolo (shave) superficiale di tessuto cutaneo. Queste tecniche sono prive di rischio per il paziente e non favoriscono la disseminazione del tumore. Il maggior rischio delle biopsie parziali è quello di mancare il tumore ottenendo cosi un risultato falsamente negativo. Per questo motivo forme clinicamente molto sospette che diano un risultato istologico negativo dopo punch o shave devono essere bioptizzate nuovamente.
La biopsia fornisce inoltre indicazioni sull’istotipo, un’informazione importante per scegliere la terapia migliore.

Il carcinoma basocellulare è una entità omogenea ?
No. Il carcinoma basocellulare ha forme istologiche distinte, che corrispondono in parte alle forme cliniche descritte sopra.

Quali sono le forme istologiche e che importanza hanno ? 
Esistono diverse forme istologiche, che possono essere divise in due gruppi: forme non aggressive e forme aggressive di carcinoma basocellulare.
Forme non aggressive:
  • Carcinoma basocellulare nodulare
  • Carcinoma basocellulare superficiale
  • Carcinoma basocellulare cheratosico
  • Fibroepitelioma di Pinkus

Forme aggressive:
  • Carcinoma basocellulare sclerodermiforme
  • Carcinoma basocellulare infiltrativo
  • Carcinoma basocellulare micronodulare
  • Carcinoma basocellulare basosquamoso
  • Carcinoma basocellulare metatipico
Le prime forme hanno scarsa capacità infiltrativa, lenta crescita e raramente recidivano, le altre sono ad alto grado di aggressività perchè crescono rapidamente, proiettano a distanza propaggini ed occupano estese porzioni di cute. Le forme aggressive hanno più alto tasso di recidiva. Le forme aggressive sono anche più destruenti e richiedono escissioni chirurgiche più ampie.
Esistono ulteriori varianti di carcinoma basocellulare, come il carcinosarcoma o il carcinoma basocellulare pleomorfo, ma si tratta di entità molto rare.



Foto 6 - Carcinoma basocellulare sclerodermiforme. Le cellule sono allineate in sottili cordoni che estesamente infiltrano il derma.


Quali sono le caratteristiche anatomo cliniche delle singole varianti ?

Forme non aggresive:

  • Carcinoma basocellulare nodulare. E’ la variante di gran lunga più frequente di carcinoma basocellulare. La forma nodulare di carcinoma basocellulare clinicamente si presenta come un nodulo o una papula (Figura 1). Il colore è biancoperlaceo o rosa, o nero, se è presente abbondante melanina. Al centro si può formare un’ulcera (carcinoma basocellulare ulcerato). Istologicamente (Figura 2) consiste in una massa ben circoscritta di cellule neoplastiche “basaloidi”. Queste cellule sono dette basaloidi per le similitudini con lo strato basale dell’epidermide e di follicoli piliferi. Di solito la forma nodulare di  carcinoma basocellulare viene facilmente escissa radicalmente e non recidiva. In circa il 50% dei casi non recidiva nemmeno se è stata escissa in modo incompleto.
  • Carcinoma basocellulare superficiale. Clinicamente (Figura 3) si presenta come una lesione piana, rossastra, talora viene confusa con una chiazza di psoriasi o di dermatite eczematosa oppure con una infezione fungina. Si localizza sul dorso di soggetti relativamente più giovani che nelle forme nodulari. Istologicamente è detta anche multicentrica o multipla perchè sembra consistere di foci carcinomatosi separati tra loro da tratti di cute sana (Figura 4). Infatti si compone di piccoli gettoni di cellule neoplastiche adese allo strato basale dell’epidermide. Le masserelle neoplastiche sono intervallate da epidermide sana. Col tempo naturalmente i gettoni neoplastici occupano tutta l’epidermide dell’area coinvolta ed invadono il derma sottostante. Questa forma se bioptizzata per shave o punch può dare la falsa impressione di un’exeresi radicale, se l’escissione cade sui tratti di tessuto sano che si interpongono tra i foci di tessuto carcinomatoso.
  • Carcinoma basocellulare cheratosico. Questa variante istologica è spesso nodulare. Istologicamente consiste di masse di cellule basali che cheratinizzano al centro, con fenomeni di avanzata differenziazione follicolare.
  • Fibroepitelioma di Pinkus. E’ la forma meno aggressiva di carcinoma basocellulare. Compare come un papilloma sulla schiena. Istologicamente la lesione è composta di sottili filiere di cellule basaloidi intrecciate tra loro; le filiere sono immerse in abbondante stroma connettivale.


Forme aggressive:

  • Carcinoma basocellulare sclerodermiforme. E’ detta anche sclerosante o morfeiforme, di solito si presenta come una placca cicatriziale dura, bianco giallastra dai contorni indistinti (Figura 5). Può essere a crescita lentissima, ma più frequentemente si sviluppa rapidamente. Istologicamente questa forma di carcinoma basocellulare è composta di sottilissime file di cellule neoplastiche, che si spingono a grande profondità nel derma (Figura 6). Recidiva molto frequentemente non solo perché è spesso molto profondo, ma anche perché è difficile stabilire clinicamente i sui confini con il tessuto sano (anche istologicamnte i sottili cordoni neoplastici possono sfuggire all’indagine al microscopio).
  • Carcinoma basocellulare infiltrativo. Consiste in grossolani cordoni neoplastici che si spingono disordinatamente nel derma. E’ sempre una neoplasia molto profonda e raggiunge rapidamente il grasso sottocutaneo. Giacchè i margini clinici sono mal valutabili, questa forma di carcinoma basocellulare recidiva facilmente.
  • Carcinoma basocellulare micronodulare. Clinicamente si presenta come una placca dai contorni indistinti. Istologicamente, si presenta come una serie di piccole sferule di cellule neoplastiche disseminate nel derma, sino al sottocute. E’ una forma aggressiva che recidiva frequentemente.
  • Carcinoma basocellulare basosquamoso. Tra le cellule neoplastiche basaloidi ne compaiono di squamose ed altre cellule con morfologia intermedia. E’ una forma correlata con il carcinoma basocellulare metatipico e come questo è una variante aggressiva di carcinoma basocellulare.
  • Carcinoma basocellulare metatipico. È la forma meno differenziata di  carcinoma basocellulare ed è caratterizzata dalla presenza di ampie aree contenenti cellule atipiche che ricordano quelle di carcinoma squamoso. Sono numerose le mitosi. La forma metatipica, detta anche pseudosarcomatosa, è aggressiva, destruente e recidiva spesso. È la forma di carcinoma basocellulare ritenuta a rischio di metastasi (in realtà il rischio rimane molto basso).

Esistono possibilità di errore nella diagnosi istologica ?
Nelle biopsie incisionali (cioè parziali, eseguite per punch o shave, come spiegato sopra) il tasso di accuratezza diagnostica è dell’80%. Dunque in un caso su cinque il dermatopatologo sbaglia diagnosi, in genere perchè nel tessuto prelevato non è presente cancro, oppure perchè i piccoli gettoni neoplastici sfuggono all’osservazione. Questi errori sono detti “falsi negativi” e possono essere rimediati ripetendo la biopsia.
Errori diagnostici gravi sono anche possibili in biopsie escissionali che pure contengono per intero il tumore. In questo caso l’errore diagnostico consiste nel confondere il carcinoma basocellulare con altre forme neoplastiche. Gli errori più frequenti sono di scambiare il carcinoma basocellulare con il tumore a cellule di Merkel (un cancro della cute ad alto grado di malignità, che frequentemente metastatizza) o con un tricopepitelioma (un tumore cutaneo completamente benigno).

Qual’è la terapia di scelta del carcinoma basocellulare ?
La scelta terapeutica ottimale è quella chirurgica. La modalità varia per ogni paziente essendo determinanti età, sede, estensione ed istotipo del cancro: le forme terapeutiche a disposizione del curante sono:

 

  • curettage (spesso seguito da elettrodissecazione)
  • terapia chirurgica laser
  • crioterapia
  • escissione chirurgica con un margine di tessuto sano di almeno 4-5 mm (per lesioni di diametro inferiore ai 2 cm e di istotipo non aggressivo) o di 0,5-2 cm (per lesioni di grandi dimensioni e di istotipo aggressivo).
  • escissione chirurgica istologicamente controllata (chirurgia micrografica di Mohs). Consiste nell’escissione progressiva del tumore sotto controllo istologico intraoperatorio. E’ la terapia spesso scelta in caso di tumori superiori a 2 cm, nelle forme istologiche aggressive, nei casi di recidiva, e nelle zone cutanee sensibili. Si tratta di una metodica molto costosa e che richiede molto tempo per l’escissione della lesione.


Esiste una terapia medica del carcinoma basocellulare ?
Per le forme meno aggressive e precoci del carcinoma basocellulare o in situazioni cliniche particolari, una terapia medica può essere tentata con creme (ad esempio 5- fluorouracile). Altra possibilità sono le terapie fotodinamiche.

Quali sono i rischi di recidiva delle varie forme di carcinoma basocellulare ?
Il carcinoma basocellulare può sempre recidivare. Il tasso di recidiva è:

  • inferiore al 2% per casi di carcinoma basocellulare escisso in toto con margine adeguato (oltre 1 mm)
  • 12% per carcinoma basocellulare escisso in toto con margine ristretto (inferiore ad 1 mm)
  • 30-50% per carcinoma basocellulare infiltrante il margine di exeresi chirurgica.

Se la lesione è stata escissa con la tecnica di Mohs il tasso di recidiva varia dal 1% all’3%.

Se il cancro non è stato escisso radicalmente, la recidiva è inevitabile ?
No. Come detto sopra, buona parte dei tumori incompletamente escissi non recidiva affatto. Questo forse perchè il residuo di cancro rimasto in sede è stato distrutto dal trauma dell’exeresi. Anche il tessuto riparativo che si sviluppa dopo l’escissione può contribuire all’eliminazione “naturale” dei residui neoplastici. Questa percentuale di mancata recidiva nonostante i margini di exeresi infiltrati, varia a seconda degli istotipi, essendo la recidiva più probabile nelle forme aggressive.

In caso di escissioni incompleta, ci sono sempre residui di neoplasia ?
No. Anzi, nel 60% dei casi la rescissione non mostra, al successivo esame istologico, alcun residuo di neoplasia. Come spiegato sopra il residuo tumorale potrebbe essere stato distrutto dal trauma della prima biopsia o dal tessuto di granulazione riparativo. Quindi capita frequentemente che il dermatopatologo non trovi più cancro nella seconda escissione, anche se nella prima exeresi lui stesso aveva segnalato l’infiltrazione carcinomatosa dei margini.

Quali sono le situazioni più a rischio di recidiva ?
Premesso che tutte le forme possono recidivare, anche nelle condizioni più inattese, le situazioni più a rischio sono:

  • le forme con margine di exeresi infiltrato dalla neoplasia
  • le lesioni escisse con minimo margine di tessuto sano peritumorale
  • carcinoma basocellulari insorti sul naso (ma anche sulle palpebre e le orecchie)
  • le lesioni voluminose (oltre 2 cm di diametro)
  • le varianti istologiche aggressive
  • le forme già recidivate una volta
  • i carcinoma basocellulari insorti in pazienti immunodepressi o portatori di carcinoma basocellulari multipli.


La recidiva è un evento negativo ?
Di solito si. La recidiva si accompagna spesso ad un peggioramento del quadro istologico e il cancro si presenta come una variante istologica più aggressiva, rispetto alla lesione originaria.
Le cellule neoplastiche inoltre seguono le propaggini fibrose della cicatrice del precedente intervento per infiltrare in profondità la cute. Le recidive inoltre sono più difficili da demarcare da un punto di vista clinico (cioè l’estensione del tumore può essere maggiore di quanto clinicamente apparente).

Si muore con il  carcinoma basocellulare ?
Le morti da  carcinoma basocellulare sono assolutamente eccezionali. Pure eccezionali sono le metastasi di carcinoma basocellulare. Le forme che possono metastatizzare sono quelle superiori a 2 cm di diametro ed ulcerate composte dagli istotitpi più aggressivi (il carcinoma basocellulare metatipico e il carcinoma basocellulare basosquamoso). Le metastasi raggiungono i linfonodi regionali per via linfatica e gli organi interni per via ematogena.
Oggi giorno sono pure eccezionali le morti da distruzione di organi vitali da crescita incontrollata del carcinoma basocellulare.
Se propriamente e tempestivamente trattato il carcinoma basocellulare viene sempre facilmente eradicato.

Oltre che la recidiva quali altri rischi corre il paziente ?
Rispetto alla popolazione generale, chi ha avuto un carcinoma basocellulare ha il 30-40% di possibilità in più di sviluppare un altro carcinoma basocellulare (o altra neoplasia cutanea correlata ad esposizione al sole). Il nuovo carcinoma basocellulare compare in genere entro 5 anni.

E’ neessario il follow-up per il carcinoma basocellulare ?
Un paziente che ha avuto un carcinoma basocellulare dovrebbe essere seguito teoricamente tutta la vita per sorvegliare lo sviluppo di recidive o di altri carcinomi basocellulari (o altri tumori cutanei) su altre parti del corpo. All’inizio si dovrebbero fare controlli con un intervallo di 2-3 mesi (per due anni) quindi una volta l’anno. Ma è difficile attuare un simile programma.
La prevenzione prevede controllo dell’esposizione solare.

Che cos’è la sindrome nevoide del carcinoma basocellulare ?
La SNCBC o sindrome di Gorlin (o di Goltz) consiste in un’anomalia genetica che causa la comparsa di decine o centinaia di carcinomi basocellulari. La malattia si manifesta già nell’adolescenza per aggravarsi poi nel tempo. I carcinomi basocellulari sono spesso pigmentati e sembrano nevi melanocitari, in genere si tratta di varianti a basso grado di malignità.

Quando bisogna pensare ad una SNCBC ?
In tutti i casi di carcinoma basocellulare insorti prima dei 30 anni (specie se compaiono in zone non esposte al sole) e nelle forme multiple di carcinoma basocellulare. Si è stabilito che il 0,5% dei carcinomi basocellulari è correlato a SNCBC.

Oltre al carcinoma basocellulare, quali sono le altre stigmata della sindrome ?
Tipicamente associati a carcinomi basocellulari multipli sono:

  • cisti delle ossa mascellari (cheratocisti odontogene)
  • piccoli infossamenti (pits) palmoplantari
  • tumori profondi (medulloblastoma)
  • particolari deformazioni del viso o del cranio (macrocefalia, ipertelorismo etc.)


E’ una forma ereditaria ?
Si, nel 50% dei casi. Per cui spesso si ritrovano parenti stretti del paziente con segni della malattia.

 

Guido Massi

 

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Pubblicato a Roma – Via A. De Viti de Marco, 50 – Direttore Responsabile Guido Donati

 

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